麻醉纠纷案例的司法判决及医学思考：椎管内麻醉的研究成果

我国是世界上当之无愧的椎管内麻醉大国，并且这一麻醉技术至今仍在产科、下腹部以及下肢手术中普遍应用。遗憾的是，尽管椎管内麻醉技术在临床的应用已有一百多年的历史，但这种技术方法至今仍缺乏全面、科学、严谨的认识，由此导致麻醉医生对可能出现的并发症及由此面临的医疗纠纷缺少强有力的避责反驳依据，因而欧美国家始终对这一技术持谨慎的态度。

众所周知，椎管内麻醉相关并发症包括：与穿刺置管相关损伤、局麻药毒性与中毒、神经缺血、椎管内出血与感染以及原有脊神经相关性疾病麻醉后加重等。2004年瑞典学者VibekMoen等人报告1990—1999年瑞典共实施蛛网膜下隙阻滞麻醉126000例，硬膜外麻醉阻滞450000例，发生麻醉相关并发症127例，其中硬膜外血肿33例，马尾综合征32例，脊膜炎29例，硬膜外脓肿13例，其他20例，其中85例产生永久性损伤，硬膜外血肿的发病率为1／30000～1／20000。可见椎管内麻醉并发症还是以硬膜外血肿和神经损害最为常见，并且多半造成永久性损伤。而就椎管内麻醉严重并发症之一的硬膜外血肿来说，因硬膜外腔间隙有丰富的静脉丛且静脉丛缺乏静脉瓣，故穿刺或置管时容易导致静脉血管的损伤，故而硬膜外麻醉过程中出血并不少见。但通常硬膜外腔内血管损伤除引起少量出血外，多能自愈，并不产生严重后果。只有当出血较多形成血肿压迫脊髓时，才会导致截瘫严重并发症。而血肿压迫对脊髓引起的损害还与压力大小、压迫速度及受压部位有关。国外Tarlov曾将一个橡皮球置于未麻醉狗的硬膜外腔，分别进行快速（类似硬膜外血肿）与慢速（类似硬膜外脓肿）压迫实验，结果发现快速压迫时，所有的运动及感觉功能均立即丧失。快速压迫持续5min以上则功能不可恢复。而如果压迫是缓慢进行，则神经功能尚可恢复。进一步的研究发现，血肿压迫造成的瘫痪除直接压迫脊髓外，更主要是由于脊髓血管受压闭塞所致。所以硬膜外血肿造成的快速压迫，可使受压节段白质与灰质的功能迅速中断，出现急性横断性脊髓综合征，即感觉缺失与上、下运动神经元严重功能障碍。这就给我们带来一个棘手的抉择或法律思考问题。因为已有的权威麻醉著作均强调一旦发现椎管内血肿形成，必须积极诊断（MRI检查）并及时处理（8～12h内清除血肿），以避免导致严重的不良后果。但如果硬膜外血肿造成的快速压迫，在短时间内已导致不可恢复的急性横断性脊髓综合征，那是否还有必要大动干戈地行血肿清除手术，或是像本案例一样甚至在延迟到17h后仍实施血肿清除术？血肿清除术的具体时机及效果至今都缺乏确切的循证医学证据支持，但为了规避法律的风险，临床实践中往往都会像本案例一样不顾时机、积极地实施血肿清除术，而随之产生的损害则可能进一步扩大，并产生本案例一样的巨额医疗费用。但由此产生的所有后果则仍须由当事的麻醉医生及所在单位来承担，这显然有失公允。(www.xing528.com)

对麻醉医生更为不利的是，罕见的椎管内血肿的出现还可能是一种耦合事件，即椎管内麻醉也会耦合出现自发性的硬膜外出血，如合并有椎管内血管畸形。自发性的硬膜外出血病例国内外都有报道，其具体机制尚不明确，大多可能与用力过猛、特殊动作、血管异常及抗凝治疗等有明显关系。但如果这种自发性出血发生在脊麻或硬膜外麻醉之后，常很容易被误认为麻醉穿刺置管操作所致。毫无疑问，这黑锅也只有让倒霉的麻醉医生来背了。