麻醉风险与技能缺失的医学思考和司法判决

本案例当事麻醉医生的技能缺失是显而易见的。在临床实际工作中，当前已有的各种麻醉方式，真正禁忌使用的其实很少，大多只是强调权衡利弊、灵活应用，以期达到最优麻醉处理的目的，而因麻醉方式选择错误而引发医疗纠纷的案例真的很少见，但本案例恰恰就触犯了很少的这几项麻醉禁忌。

休克是椎管内麻醉的禁忌证之—，这在机制上是不难理解的。众所周知，正常情况下椎管内麻醉时由于单纯交感神经阻滞而引起的血压下降幅度比较有限，可能仅出现直立性低血压。其原因是局麻药通过阻滞胸腰段（T1～L2）交感神经血管收缩纤维，引起血管扩张和循环动力学改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。表现为外周血管张力、心率、心排血量及血压均有一定程度的下降。一般阻滞平面在T5以下时，循环功能可借上半身未阻滞区域的血管收缩来代偿，并使血压降低幅度维持在20%以内。即使阻滞平面过高而出现血压明显下降，也很容易通过加快补液或应用血管活性药物来加以纠正。但休克状况下机体的重要代偿机制之一就是交感神经系统高度兴奋，而椎管内麻醉可抑制交感兴奋使代偿功能丧失，导致回心血量迅速减少，这一现象在腰麻时特别明显。Sancetta的早期研究发现：腰麻平面在T4以下时，右心房压力下降约36%；而当平面高于T4时，右心房压力下降约53%。此时如果存在体液的丢失，这些影响作用会更显著。如血液丢失＞10ml／kg情况下实施腰麻，中心静脉压（CVP）将减少66%左右。因此休克情况下采用椎管内麻醉将进一步使回心血量锐减并加重休克！同时回心血量的减少还可导致迷走神经张力的增强，从而引发严重的心动过缓。迷走神经过度兴奋是导致椎管内麻醉心动过缓／心搏骤停的另一重要原因，鉴于前负荷下降对迷走神经反射起着重要作用，故维持前负荷正常是预防心搏骤停的重要先决条件。因此，对于休克合并血管迷走神经过分活跃的患者，一旦给予实施椎管内麻醉，则可迅速出现严重的低血压甚至心搏骤停，这种情况仅见于清醒的患者而很少见于接受全麻的患者。所以本案例选择全身麻醉是比较合适的。另外，全身麻醉还有助于控制气道和增加氧供，提高机体对休克的耐受力。

本案例患者术前失血高达1500ml以上，产后大失血已到了休克失代偿期，麻醉前患者亦出现了神情淡漠、唇色苍白、脉搏细速等休克征象，只是其血压暂时还维持在稍偏低或接近正常水平，但可能正是血压这一表象迷惑了当事麻醉医生，让其并不认为这已是“休克”状态，仍无所顾忌地实施临床禁忌的椎管内麻醉。殊不知由于孕产妇围产期病理生理的特殊性，致使其对出血的耐受性和代偿力增强，通常1000ml以内的产后出血量，基本不会引起孕产妇生命体征的明显改变。再加上产后出血的隐匿性致孕产妇的出血量经常被低估，也常常让临床医生发现不及时或失血量被低估而未能加以纠正。但“拐点”明显是孕产妇失血性休克发展的一个最重要特征，孕产妇可从代偿期突然演变到失代偿状态，并迅速发展为休克、多器官功能衰竭和死亡。正所谓“溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼”，没有相关的产后出血临床知识和实践经验，麻醉医生是不会有预感和预判的，也不可能掌握麻醉的“精髓”、恰到好处地运用各类麻醉技能并帮助患者安全舒适地度过围术期。(www.xing528.com)

值得注意的是，本案例除了司法判决认定的休克状态下选择错误的椎管内麻醉方式外，产后大失血患者往往还存在凝血功能障碍，即使是经过充分的输血补液后休克状态得到了改善，但凝血功能的纠正往往比较困难。因此对其实施椎管内麻醉（特别是硬膜外置管）也需要慎重，以免出现椎管内出血和截瘫等严重并发症。