山东高唐某医院麻醉纠纷案件，司法鉴定意见及医学思考

诉讼期间，经患方申请，受法院委托，青岛正源司法鉴定所于2013年2月18日出具了青正司鉴（2012）法临鉴补字第251301号司法鉴定意见书。该鉴定书内容摘录如下：……根据提供的资料，参阅有关文献，并咨询产科、麻醉科专家意见，经我所鉴定人讨论，现对山东省高唐某医院对被鉴定人王某某的医疗行为是否存在过错；如有过错与王某某的死亡后果之间是否存在因果关系及责任程度综合分析评定如下：

（1）关于分娩助产。被鉴定人王某某系42岁高龄第二胎产妇，因停经9＋月于高唐某医院经阴道分娩，共计7h5min，从宫缩到宫口开全为第一期，历时6h 30min，从宫口开全至胎头吸引术＋腹压下分娩一男婴为第二期，历时30min，从胎儿娩出至胎盘产出为第三期，历时5min，会阴呈第一度破裂，用可吸收线缝合，阴道、子宫颈无破裂，失血量约200mL，分娩助产过程观察细致，操作规范，未见失误。

（2）关于子宫切除。被鉴定人产后1＋h出血量约1500mL，符合产后大出血的诊断，具备行子宫切除术的适应证。术前经治医院对麻醉和手术可能发生的意外、并发症和不良后果告知家属并签字，履行了告知义务。因阴道流血不止，为挽救生命，心肺复苏术后行子宫全切除术是必要的。手术记录显示术中操作规范，未见失误。

（3）关于产后出血。产后出血好发因素多为子宫收缩乏力，胎盘、胎膜残留，产道裂伤和凝血机制障碍。被鉴定人产前无凝血机制障碍，产时阴道、子宫颈无破裂，会阴呈第一度破裂已缝合。胎盘、胎膜娩出完整。被鉴定人王某某产后子宫收缩乏力，多次给予缩宫素静滴及米索前列醇口服，同时行腹部子宫按摩，子宫收缩一度好转，但按压子宫仍见大量阴道流血，说明产后子宫收缩乏力是造成产后大出血的主要原因。

（4）麻醉方式的选择和心搏骤停。麻醉方式的选择往往根据病情和手术的需要而定，对全身状况较好的患者，子宫切除术大都采取椎管内麻醉，近年来采用腰硬联合麻醉较为普遍。但产后大出血、失血性休克、严重的低血容量是蛛网膜下腔麻醉（腰麻）和硬膜外麻醉的禁忌证。由于产后大出血导致低血容量，机体常通过全身血管收缩来代偿，以维持正常的血压。一旦给予蛛网膜下隙麻醉，交感神经阻滞作用可使血管扩张，迅速导致严重的低血压；对严重低血容量的患者，在蛛网膜下隙麻醉（腰麻）后，可能发生血压骤降甚至心搏骤停（现代麻醉学第三版，庄心良等，人民卫生出版社）。资料显示，被鉴定人产后大出血，一小时内出血达1500mL，血压下降至80／40mmHg，心率110bpm，脉搏微弱，并且仍出血不止，1.5h后实施腰硬联合麻醉。由于术前准备不足，未建立快速静脉输液通道，未给予快速输注生理盐水等晶体液，亦未给予输注RBC、血浆和白蛋白，仅给予706代血浆（羧甲淀粉）500mL，其余给予10%GS静滴，输液量明显不足，严重的低血容量存在。失血性休克、严重低血容量为腰麻和硬膜外麻醉的禁忌证，被鉴定人实施腰硬联合麻醉后即刻出现血压剧降和心搏骤停，表明心搏骤停的发生与腰硬联合麻醉存在直接因果关系，为被鉴定人发生心搏骤停的主要因素。(www.xing528.com)

产后大出血多需要大量输血并进行子宫切除术

（5）心肺复苏抢救与治疗。心肺复苏抢救过程基本符合诊疗常规，心肺复苏成功。但由于心肺复苏时间较长，心搏骤停20min，多脏器处于低灌注，其中中枢神经系统对缺氧耐受性最差，脑细胞损伤严重，高唐某医院履行职责，积极给予治疗，心肺复苏术后合并脑／循环／呼吸／凝血系统／肾脏等多脏器功能障碍未见医方失误。

该鉴定意见书最后的鉴定意见为：山东省高唐某医院对被鉴定人王某某的医疗行为存在过失，过失与其死亡后果之间存在直接因果关系，参与度以70%～80%为宜。