围手术期安全与麻醉医生职责：司法判决与医学思考

现代麻醉经过150多年的发展，其安全性和有效性在不断地提高。20世纪初，美国的麻醉病死率仍高达百分之一，直到20世纪如60年代才达到千分之一，80年代后降为万分之一。近20年来，随着新技术和新理念在临床的应用，麻醉的安全性和有效性进一步提高，单纯由麻醉引起的病死率（ASAⅠ级的健康患者）已降至1／200000的国际水平，麻醉看似已经变得十分简单和安全了。但随着外科技术的进步，手术禁区不断被突破，越来越多的疑难疾病能够通过外科手段加以干预治疗。并且人口结构愈趋老龄化，致使老年手术数量和比例也明显增加，这必然会带来重大手术和危重患者日益增多的局面，从而也给围术期手术麻醉安全性带来了巨大挑战。著名杂志《柳叶刀》2008年报道的一项涉及世卫组织（WHO）56个成员国、共计23420万例手术的数据显示，围手术期并发症高达3%—16%，其中致死及永久性致残率0.4%—0.8%。而纯粹的麻醉相关死亡率仅0.0008%。外科患者在围术期出现并发症甚至死亡，究其原因有时很难从专业角度加以区分。患者的最终转归多是由外科疾病与手术、并发症以及麻醉共同作用的结果。从目前的数据和存在的一些事实来看，麻醉安全和质量还存在很大的提升空间。已有的研究显示，围术期低血压等生理改变与术后病死率密切相关。对手术期间急性创伤、应激反应进行调节，有助于改善患者转归。术前适应性训练、采用安全手术方案、关注围术期机体内环境稳态和治疗术后疼痛等措施，均有助于降低并发症的发生率和患者的病死率。因此，手术结束远不是麻醉工作的终点，麻醉医生应该在改善手术患者转归上承担更多的责任。麻醉学科也应以“提高患者安全和改善麻醉质量”为核心，建立并实践“围术期医学”观念，有效改善手术患者的转归和预后，降低围术期并发症的发生率和病死率。

现代麻醉相关病死率的变化趋势图(www.xing528.com)

尽管“围术期医学”理念已在国内麻醉界得到了大力的宣扬和推广，不少医院的麻醉科也随之改名为“麻醉及围术期医学科”。但我们也应该清醒地看到，受历史影响，中国的麻醉医生入门起点高低不一、培训经历各不相同，这使得不同医院甚至同一医院不同的麻醉医生所提供的麻醉服务质量差别较大。可以说目前国内正处于麻醉师、麻醉医生和围术期医生三代麻醉人共存的时代，仍有相当一部分麻醉医生，特别是偏远落后地区基层医院的老一代麻醉医生，还停留在早期的麻醉技术和理念上，认为只要能够完成椎管内穿刺和气管插管，基本就可以胜任全部麻醉工作，即凭借一枚“针（椎管内穿刺针）”一根“管（气管导管）”的手艺，就可以行医养家糊口、享用终身，他们比较符合带有一点贬义的“麻醉师”这个称呼。这一称呼其实也包括了一小部分的年轻麻醉医生，他们的麻醉目标大多还处于追求基本的技术操作上，以拥有熟练的硬膜外穿刺、深静脉穿刺、气管插管、区域神经阻滞等技术而自诩不凡，却轻视麻醉的管理和质量控制。实际上，随着麻醉设备的不断革新，特别是可视化系统（如可视喉镜和B超引导）的广泛应用，这些炫技派的麻醉医生可炫耀的机会也越来越少。而20世纪90年代前后，接受过正规麻醉教育和培训的麻醉医生，不仅理论扎实、技术规范，还具备现代麻醉管理理念，其综合实力明显高出一筹。他们可称得上是国内真正意义上的“麻醉医生新一代”，也是国内外麻醉接轨和同步的最主要标志。以国内最早开始麻醉医生规培的华西医院为例，2000年，麻醉科接受规范化培训（以下简称规培）的医师比例为0，麻醉病死率为万分之一；2006年，10%～20%的麻醉医师接受过规培，麻醉病死率为5万分之一；2010年，接受规培的麻醉医师比例上升到40%，麻醉病死率降为20万分之一；2014年，科室内有60%的医师接受过规培，全年麻醉科零投诉、零赔付、零死亡。不难看出，随着我国麻醉医生准入和培训制度的日益规范和成熟，总体上的麻醉安全有了大幅度的提高，象华西这样的顶级医院甚至已超过国外发达国家的水平。但目前仍有不少麻醉医生，其麻醉理念仅局限于手术室内，还是习惯于手术结束后将患者安全交回病房就算完成任务。至于患者术后恢复是否良好，那就是外科医生的事了，似乎跟麻醉医生无关。作为新一代的麻醉医生，应该重新定位自己的职业使命：不仅仅只是麻醉和复苏患者，也应该和外科医师一样，在维护患者健康、保护患者医疗安全上承担起更多的职责，其关注点应该重点向术后恢复的方向延伸。这就要求麻醉医生不仅要树立“围术期医学”的理念，更要因地制宜、千方百计地去践行，诸如成立“麻醉及围术期医学科”并主动参与到患者的术后康复工作中，致力于围术期并发症的防治和病死率的降低，真正成为围术期医学的领导者和真正意义上的“围术期医生”。