麻醉纠纷案例的司法判决与医学思考:反差揭示医学无知与维权意识

本案例中最让医务人员印象深刻的一点，应该是患方匮乏的医学知识与其超强的维权意识之间的反差。患方及其家属、律师均咨询过相关的医务人员，在其恢复良好、无明显后遗症的情况下，仍提出高达169万多的赔偿要求。而起诉的四点理由：①医院在麻醉过程中因过失导致患者脑脊液渗漏；②患者脑脊液渗漏后，医院未采取任何有效措施；③麻醉过失后未如实告知患者及家属；④医院未如实记录脑脊液渗漏的情况。还有质询司法鉴定机构的“脑脊液外溢和脑脊液渗漏是两种完全不同的概念”等。这在任何一位麻醉医师看来，都显得十分的幼稚和外行。

众所周知，腰硬联合的椎管内麻醉确实可伴发一系列的并发症，有些并发症比较轻且为自限性（如本案例中的低颅压头痛），但也有一些并发症会导致永久性的神经损伤甚至伤残和死亡。权衡之下，其利远大于弊，这也使得椎管内麻醉在产科领域仍具有独特的优势，并占据了绝对的比例。与全身麻醉相比，椎管内麻醉方式的采用大大减少了产妇的并发症和病死率。因此，国内外的产科麻醉指南都将椎管内麻醉作为剖宫产手术的首选麻醉方式。

腰硬联合麻醉的细针必然需要穿破硬脊膜(www.xing528.com)

腰硬联合阻滞麻醉必然需要进行硬脊膜穿刺，随之伴有或多或少的脑脊液渗漏，这是技术要求，除非是不采用这一麻醉方式，所以本案例的麻醉方式根本谈不上有什么医疗过失。更何况2000年前后，随着腰硬联合穿刺技术“针内针”法的出现和“笔尖样”脊麻针的改进，穿刺后的脑脊液渗漏已明显减少，头痛的发生率也从既往的19%～25%降低至0.82%～2.3%。另外，这种穿刺后的头痛大多具有自限性，只要给予卧床、补液、适当镇静／镇痛就可以了。因为机体内的脑脊液是处于不断产生、循环和回流的平衡状态。正常成年人的脑脊液100～150ml，而人体每天能产生约450ml左右的脑脊液，所以脑脊液是“活水”，能时时刻刻、周而复始地保持着恒定的量。腰麻后出现的脑脊液渗漏，只是让脑脊液总量短暂地下降了。一般只要平卧6～48h，或者输入液体，那个小小的硬膜穿刺口就会很快痊愈，头痛就会缓解，而且不会留下后遗症。实验研究显示，目前应用的穿刺脊麻针是如此之细，以至于连续刺穿硬膜多次也未见有明显的脑脊液渗漏，因此也有临床麻醉医师干脆废弃了穿刺后要求去枕平卧6～48h的麻醉后医嘱。而本案例中，患方针对脑脊液渗漏这一点大放厥词，根本无视基本的医学常识，也无视司法鉴定意见，提出的起诉理由及高额赔偿要求令人咂舌。

不过这个案例也带给我们很多思考。产后颅内静脉窦血栓形成若不及时医治，有可能造成严重的后果甚至死亡，而此患者虽然在腰硬联合麻醉下实施剖宫产术后发生了颅内静脉窦血栓形成，但最终的预后良好，并没有造成严重后果或伤残，这应该是件很值得庆幸的事情。也许有很多医务人员对患方提起的诉讼和高达169万元的索赔感到不可思议、甚至倍感愤怒。但应该看到，随着民众的法律和维权意识的普遍提高，医疗诉讼案例也日渐增多，患方动辄起诉并高额索赔，司法的判罚金额也是屡创新高，这其实就是法制进步的必然结果。平心而论，相比“医闹”来说，医疗诉讼才是正道，不仅患者可以通过这个合法渠道解决问题，而不用在医院“喊打喊杀”；医院也可以通过诉讼来自证清白，妥善处理纠纷。相对来说，通过法院审理判决的案子也还是比较公正的。值得注意的是，出现麻醉意外或并发症，并不意味着医方一定存在过错。鉴定机构或法院主要是对医方有无违反技术操作规范、有无尽到诊疗义务，发现麻醉意外或并发症后是否进行积极诊治处理、是否及时请会诊、是否尽到了告知义务等方面进行审查。而即使医方有过错，也仅在医方的过错导致了患者的损害后果（两者存在因果关系）的情况下，才需要承担赔偿责任。而赔偿额度的多少，与过错及损害后果的关系密切程度直接相关。因此，通过对诉讼案例的反思，可以使麻醉医师回顾并审视自己的行为，帮助我们在日后的工作中避开“陷阱”，谨慎行医，减少医疗风险。目前国家已走上法制化进程，麻醉医师也要紧随其后，踏上法制化旅程，学会用法律武器保护自己。