法律事实角度的证据呈现与诉讼策略

本案例诉讼过程中，医方温州某某医院一直坚持是由于使用麻醉药物后出现过敏反应和支气管哮喘并致严重后果的观点，最初的温州市医学鉴定［温州医鉴（2007）025号］也认可这一说法。但患者家属应该是直接或间接地获知了麻醉诱导期间的现场救治情况，也明确指出现场进行了至少4次的气管插管尝试，并具体到插管操作者的名字和顺序，由此坚决认定是医方气管插管失败等人为过错导致的植物人后果。但从法律事实和证据呈现来看，医患双方都没有太多的客观证据。医方描述实习生首次插管失误后，主治医生即在1min内正确完成第二次插管，这是不是客观事实不好说，但绝对不是法律事实，患方也同样不会认可。所谓法律事实，是指依照法律程序和被合法证据证明了的案件事实，即法律事实的形成必须符合法律规定的形式并受制于法律的评价。本案法院查明的法律事实是：实习生误插事件后，医方对患者再次进行了气管插管，但具体的气管插管细节和次数上不能确定，因医方在麻醉术后书写的手术护理记录单、医疗文书记录中的麻醉异常过程分析、危重患者报告单、病情知情同意书均未详细如实地记载麻醉插管出现问题的客观医疗事实。可以说，由于包括麻醉记录单在内的医疗文书均存在不符合执业医师法和病历书写规范等缺陷，使得现场的救治过程难以被还原，医方的这种单方面说法也不可能成为法律事实并被法院所采信。至于医方一直强调患者是基于卡肌宁所致过敏性反应和严重支气管哮喘而导致的呼吸心跳停止，并辩解称：“卡肌宁所致过敏性反应”的临床表现，多数药物首发过敏的情况属于鉴定书所述，但临床医学中很多疾病的临床表现具有众多不确定性、特殊性，因此在临床工作危急情况下，医生只能作出初步判断。该临床麻醉中使用的异丙酚、芬太尼、卡肌宁均有过敏的事实，但根据各药物的特点、发生率及临床资料，推断卡肌宁属于最大嫌疑，其发生可能与患者的体质有关。但医方的上述辩驳因没有临床证据支持，实在是显得过于苍白无力。正如法源鉴定中心作出的［2008］医鉴字第08014号法医学鉴定意见书所指出：卡肌宁过敏具有注射药物后迅速发生、患者上胸部及双上肢出现皮疹、持续性低血压、激素治疗有效、术后皮试阳性等特点。但依据现有病历记载内容，缺乏诊断卡肌宁过敏的足够依据。同时结合患者既往无过敏和哮喘病史、抢救期间并无平喘药物应用、转入ICU时也没有闻及肺部哮鸣音的临床病历记录，也进一步排除了支气管哮喘的诊断。由此可见医方的这个辩解观点只是一种推测，完全缺乏充足的法律依据，也不可能为法院所采纳。当然患方认为实习生首次插管失误后，医方又进行了起码由3名医生实施的3次以上插管。尽管其说法有名有姓，也很符合临床的救治常规，应该不是那种捕风捉影或空穴来风的恶意诬陷，但也是因缺乏相应的客观证据而不为法院所采纳。本案例虽然医患双方都缺乏靠谱的法律事实，但医方因为须承担自身没有医疗过错的举证责任，所以在诉讼过程中显得更为被动和劣势。这也进一步说明，医务人员在临床实践中，一定要注重证据的保存和医疗文书的完整，使之成为法律事实，这样才能在医疗纠纷或法律诉讼中有足够的底气和把握。

本案中，医方的诉讼策略也有待商榷。医方温州某某医院一直坚持是由于使用麻醉药物后出现过敏反应和支气管痉挛并致严重后果的观点，而患方则认定是气管插管失败导致的人为过错。鉴于CICV的紧迫性和严重性都要明显高于过敏及支气管哮喘等问题，所以可能从CICV角度提出辩解比较好，也更有助于减轻医方的责任。但长期以来的传统观念认为，由正常使用药物引起的不良反应导致严重后果的，医方只需承担救治不力的过错，相对来说责任会轻一点。而由于操作失败导致严重后果，则容易被归于人为过错，承担责任也会重一点。实际上，临床上的一些疑难医疗操作，如心脏大血管手术、脑或脊髓深部结构手术等，都是在一定范围内允许操作失败的，在法律上属于可以免责或只需承担次要责任的范畴。同样，对于本案例这样的紧急气道，医方在第一时间动用了全科的最强力量来解决这个紧急气道问题，尽心尽职地实施了救治。当然由于事发突然凶险，时间又十分紧迫，最后的救治结果（植物人状态）不甚理想，救治过程中也确实存在难以避免的瑕疵或不足。但从医学角度考虑，本案例医方应该是尽到了积极的救治义务；从法律角度考虑，也应该是属于免责或轻责的范畴，因此，从CICV角度来应诉或辩解可能会更有利。至于本案中医方坚持的由麻醉药物引起的过敏反应，通过停用可疑药物，积极抗过敏和抗休克，一般都能获得良好的救治效果。而气管插管后因刺激咽喉、气管和支气管引发的支气管哮喘，通过去除诱因（清除分泌物、调整气管导管深度等），加深麻醉（包括给予小剂量氯胺酮及吸入麻醉药），加强对呼吸道的管理（手控呼吸、加压给氧等），必要的药物治疗措施（糖皮质激素、解痉平喘药物等），也完全可以得到缓解，而不至于造成严重后果。最要命的是，本案例的医方文书中基本没有应用这些救治措施的详细记录，这也是医方在诉讼过程中底气不足并处于不利地位的一个主要原因。比较起来，从CICV角度提出诉讼，不仅可取得患方的部分认同，也更容易申辩和减轻医方的责任。(www.xing528.com)