医疗文书是医院证明自己履行职责、没有过错的最重要证据，但往往也是临床实践中存在疏忽或问题最突出的环节。麻醉文书作为外科患者整个医疗文书的重要组成部分，也是医疗纠纷中最重要的法律依据之一。麻醉文书主要包括麻醉术前访视单、麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉医嘱单、麻醉术后访视单和麻醉收费单、术后恢复室记录单、麻醉自费用药（器械）知情同意表、术后镇痛使用登记表等。这些麻醉文书每个环节都有因存在缺陷而导致医疗诉讼失利并担责的案例，如2015年2月26日浙江省某某儿童医院就因术前麻醉会诊意见中没有对患儿曾经有过的甲低病史引起重视并实施风险告知义务而致医方被判存在过错和担责［（2014）浙杭民终字第1321号］。患儿朱某某出生于2007年12月7日，2008年1月21日新生儿疾病筛查提示有先天性甲状腺功能低下症，并开始服用优甲乐治疗，至2011年7月19日起停服优甲乐。2012年2月13日朱某某因“发现双耳听力差4年余”，并申请到浙江省残联福利项目，随后被安排在医方浙江省某某儿童医院处进行人工耳蜗植入手术。2月15日上午患儿在全麻下行“右人工耳蜗植入术”，术后不久朱某某出现口唇发绀及面色苍白等症状，即予心肺复苏抢救，并转入PICU监护治疗，后患儿一直呈昏迷状态，并引发医疗纠纷和司法诉讼。浙江省杭州市中级人民法院审理后认为，甲低病史可致机体对重大手术麻醉应激能力差，容易发生低通气综合征。虽然医方对患儿术后出现的症状抢救及时，不存在过失。但医方在术前对患儿的病症存在严重的认识不足，围术期准备不足，存在过错。在落款时间为2012年2月14日的《麻醉会诊意见（反页）》中“其他检验异常指标”一项记载为“甲低”，但医方并未将该手术风险及时告知患儿家属，侵犯了患者及家属的知情权和选择权。由此认为医方的过错较大且与患儿的损害后果存在因果关系，应承担70%的主要责任。从中我们可以看到麻醉文书的正确书写对于医疗纠纷防范的重要性，对一些特殊病症及其潜在的麻醉影响和风险都应进行详细的记载和明确的书面告知。而要提高麻醉相关的医疗文书质量，首先当然是要改变麻醉医生“重技术轻文书”的理念，彻底提高他们对医疗文书的规范性、完整性以及重要性的认识。从法律层面和具体的判决案例分析，也能对台下幕后的麻醉医生起到较好的警示作用，即任何轻视麻醉文书的行为，包括潦草、涂抹、后补、篡改甚至丢失等，都有可能面临担责、民事赔偿、行政处罚直至刑事处罚的风险。《侵权责任法》第58条明确规定，“患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”值得引起我们注意的是，当出现诸如“伪造”“篡改”“销毁”病历等情况时，则无须审查诊疗行为是否正确，直接推定医疗机构有过错，必须承担法律责任，而衡量“伪造”“篡改”“销毁”的标准就是看是否遵守法定书写和修改制度。本案的患方就是充分抓住了这一点，无须再行医学鉴定，就直接可以让医方担责和赔偿。因为医学鉴定主要依赖病历资料，如患方认为病历资料有明显涂改、缺失、遗漏等缺陷，直接导致无法进行医疗鉴定，则根据侵权责任法及举证规则，医方将对此承担不利后果和损害赔偿责任。
加大麻醉质控的力度自然是最直接提高麻醉文书质量的有效措施，但在许多手术麻醉量超大、工作节奏超快的科室，要让麻醉医生高质量地完成包括术前访视、术中麻醉和术后访视等工作及相关的麻醉文书记录，在临床实践中确实有难度，并很容易导致麻醉医生的过度疲劳。目前国内多数医院的麻醉科已采用了麻醉监护信息系统，用于提高临床麻醉的工作效率，并对麻醉文书进行强制性规范。麻醉医生在术前可通过麻醉监护信息系统获取手术患者的基本信息，包括诊断、手术名称、手术部位及全部病史资料等信息，比手工方式更加方便、准确地核对患者身份与掌握患者病情。另外，系统可自动采集手术患者的床边设备数据，自动描记生命体征指标，快捷记录麻醉事件，改变过去“手工描记”的传统工作方式，避免人为记录错误的发生，这就将麻醉医生从繁杂的医疗文书书写中解脱出来，使之有更多的时间和精力去密切监护患者，集中主要精力于患者的麻醉本身，提高麻醉的工作效率和质量。同时麻醉监护信息系统还按照麻醉医疗文书书写与质量控制要求，将相关的规范与要求体现在信息系统中，如根据规范设定术前访视记录单、麻醉记录单、麻醉总结记录单、术后访视记录单的标准化模板，将医疗文书格式与内容进行了强制性规范，从而形成完整、规范的麻醉记录文书。研究显示，相对于传统的纸质文书来说，麻醉监护信息系统的推广应用，可使麻醉文书的缺陷种类和缺陷数量明显减少，缺陷率由26.16%下降为6.05%。但麻醉监护信息系统也是一把双刃剑，不少麻醉医生过分依赖其他科室采集的患者信息数据，大幅简化理应由自己去完成的病史询问和查体，甚至直接省略或跳过这一环节。殊不知麻醉需要了解的患者病史、体征以及辅助检查结果等信息，其内容和侧重点都要明显区别于其他临床科室，这也容易导致麻醉术前准备的不足和失误。(www.xing528.com)
（徐小亮 曹 伟）
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