麻醉纠纷案例的司法判决及医学思考：患方质疑麻醉记录的真实性

法院经审理后认为：徐某患马方综合征、升主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全，在淮安某某医院行主动脉人造血管和心脏瓣膜置换手术后死亡，医方应当对其诊疗过程中没有过错承担相应的举证责任。鉴于医学科学极强的专业性，因此，一般需要借助于司法鉴定这一具有专业性与科学性的专门手段，来确定医方的医疗行为是否存在过错及其与损害后果之间是否具有因果关系。本案中患方虽然提出了医学鉴定申请，但由于患方对作为鉴定依据的病案真实性不予认可，致使鉴定程序无法进行。患方质疑病案真实性的主要理由在于麻醉记录上12：00～13：30的心跳记录曲线一次性形成，该记录中的血氧饱和度连续两处数据存在明显改动，对此，医方解释心跳记录曲线一次性形成是因为麻醉师忙于观察和用药而忘记画线，对于数据改动则属于病历的正常书写改动。对此，法院认为，根据临床麻醉工作规范的相关规定，麻醉记录单是手术患者病历的重要组成部分，其中记载的术中处理和病情变化可作为术后处理的参考，因此麻醉记录必须全面准确、客观真实、清晰地加以填写，不得涂改和伪造。该规范同时还规定，对生命体征的监测，根据患者情况每5～10min记录一次，在患者离开手术室前，监测和记录不应停止。考虑到医方为患者施行的是手术难度极大且风险极高的手术，手术中当然要尽高度注意义务，而麻醉医生居然在长达一个半小时内忙于观察与用药而忘记记录，这样的理由显然难以令人信服。而在同一次手术的同一份麻醉记录中，血氧饱和度记录连续两个数据出现涂改，如果被涂改的原始数据为实际观察数据，则对该数据的改动属于故意篡改病历资料；如果确实系数据记录错误而涂改，至少能说明记录者未尽到高度注意和仔细观察的义务，此类过错显然与医方应当具备的医疗水平不相符。因此，患方及其代理人怀疑病案的真实性也并非全无道理。

关于患方提出的其他病历资料缺陷、手术医师资质问题和所使用的ATS带主动脉瓣血管的质量不合格等问题，医方已提供相关证书和文件。综上，本案虽然是患方质疑病案的真实性而致未能通过司法鉴定程序确认医方的医疗行为是否存在过错及其与患者死亡之间是否存在因果关系，但考虑到患方的怀疑具有一定的合理性，本案不能进行鉴定的原因不完全在患方。根据医方确实存在的不足，并考虑该手术本来即属于高难度、高风险手术这一实际情况，法院确定对于患者死亡给患方造成的相关损失，由医方承担30%的赔偿责任。淮安市淮阴区人民法院据此于2015年5月13日做出判决［（2014）淮民初字第02768号］：医院承担30%的责任，并酌情给予15000元的精神损害抚慰金，合计一次性赔偿患方各项损失243799元。(www.xing528.com)

患方不服判决，随后向江苏省高级人民法院提起再审申请，江苏省高级人民法院于2017年3月28日作出判决［（2016）苏民申6190号］：维持原判，驳回上诉。