医学思考：麻醉纠纷案例中的司法判决与重新鉴定

法院审理期间，2014年6月5日，因医患双方均申请进行司法鉴定，法院依法委托相关单位对医方新疆生产建设兵团某某医院在谈某死亡过程中是否存在过错、过错对死亡后果的参与度进行司法鉴定。

经法院委托，新疆新医司法鉴定所做出（2014）新医法鉴字第0516号鉴定意见书，分析认为：医方新疆生产建设兵团某某医院在对谈某的诊疗过程中，疾病诊断正确，病情有手术指征，选择气管插管全麻并无不妥，麻醉诱导药物使用的品种符合用药原则，药物的剂量符合安全用药剂量；患者插管完成后，胸腹部出现大面积不规则红斑，持续约2min，未做特殊处理后红斑消失，提示被鉴定人（患方谈某）出现药物不良反应，红斑短时间内缓解后，被鉴定人心率、血压继续快速下降，并出现口唇青紫、面色苍白，提示被鉴定人存在急性缺氧。因医疗行为中有气管插管史，插管作用可以引起喉头黏膜损伤而引起水肿。但被鉴定喉头黏膜及其他脏器黏膜下未见有过敏反应所表现的特有嗜酸性粒细胞；如考虑药物过敏，血清IgE应提示明显增高；如是过敏反应，临床表现应有一个演变过程，但在麻醉记录单和抢救记录中并没有看见相应的描述。由此可见，（2014）新医法病鉴字第BLA023号鉴定意见书认定的谈某因过敏性休克引起呼吸、循环衰竭死亡依据明显不足。同时，结合院方抢救记录中反映的，医院当时也考虑为麻醉管路不通畅问题。故对（2014）新医法病鉴字第BLA023号鉴定意见结论进行修正，认定：医方新疆生产建设兵团某某医院在对谈某的诊疗过程中，疾病诊断正确，有手术指征，麻醉药物使用过程中未违反原则；在麻醉操作过程中，存在麻醉操作失误（麻醉意外）可能性大。由于未能及时发现和解决问题，最终导致谈某呼吸、循环急性衰竭而死亡，新疆生产建设兵团某某医院存在过错，过错与死亡之间存在因果关系，过错参与度考虑为50%（该比例划分仅供参考）。

医方新疆生产建设兵团某某医院辩称，谈某在医院手术时死亡，医院确实存在一定的过错，但是对患方的各项损失只应承担次要赔偿责任。并认为新疆新医司法鉴定所前后两次鉴定意见对谈某的死亡原因结论明显冲突，遂于2014年12月9日申请重新鉴定。

法院再次委托新疆祥云司法鉴定所对谈某的死亡原因、医院在诊疗过程中有无过错进行重新鉴定。新疆祥云司法鉴定所做出（2014）临鉴字第631号鉴定意见书，分析认为：医方诊断明确，手术指征明确，依据患方临床表现及尸检特征断定，患方死亡原因为全身麻醉气管插管失误造成患方窒息致呼吸衰竭而死亡；医方存在观察病情不仔细、未尽危险注意义务、加重患方机体损害的医疗行为过错；医方在为患方实施全身麻醉时，静脉给予药物，即行气管插管后，不但未达到有效给氧通气，反而即刻出现缺氧症状，医师在诊疗之前必须对一切可能发生的损害有所认识，并且采取措施防止此损害的发生，因此医方存在未尽结果预见和回避义务的医疗行为过错；虽然医方在为患方诊疗过程中存在医疗行为过错，但属麻醉意外的范畴，并且医疗行为过错与患方死亡结果之间存在直接因果关系。

医方新疆生产建设兵团某某医院对新疆祥云司法鉴定所的鉴定意见有异议，特申请本院麻醉科副主任医师何某某作为专家辅助人就鉴定意见对新疆祥云司法鉴定所鉴定人员李某进行质询。专家辅助人认为根据新疆新医司法鉴定所的尸检显示，患者气管黏膜上皮脱落、黏膜下血管扩张充血，可以认定医院在诊疗过程中导管是插入气管的，而并非气管插管失误，患者是发生药物过敏性休克后，在短时间内非常快速地出现心跳停止、呼吸衰竭而死亡，新疆祥云司法鉴定所认定患者谈某不是麻醉过敏死亡欠缺依据。(www.xing528.com)

根据法医病理特征作出司法鉴定

针对医方新疆生产建设兵团某某医院专家辅助人提出的质疑，新疆祥云司法鉴定所的鉴定人员李某回复称：全麻前肌松药物起作用后，在无机械性呼吸给氧的情况下，患者机体处于缺氧状态，从机械性窒息的因素作用于人体开始，直至人体死亡的过程中，机体的各器官组织会发生一系列的变化，包括功能和形态学改变，其变化的程度取决于机械性窒息因素的性质、作用方式、窒息发生的速度、程度、持续时间等，机械性窒息死亡者的尸体体表和内部征象大多较为显著，如尸体体表征象为颜面部淤血发绀、肿胀，淤点性出血，尸斑出现较早、且显著，分布较广泛，尸冷缓慢，牙齿出血等，尸体内部征象为内部器官淤血，器官被膜下、黏膜淤点性出血，肺气肿、肺水肿等；过敏性休克是由于已致敏的机体对抗原物质发生的强烈全身性变态反应，抗体与抗原结合使机体释放一些生物活性物质，导致全身毛细血管扩张和通透性增加，心排血量急剧减少，血压下降达休克水平，还可发生荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛和呼吸窘迫。

患者谈某于12：45全身应用麻醉前肌松药物后，12：50气管插管，13：00心跳停止，其间出现过口唇青紫、面色苍白等体征，由此断定为机体呼吸功能障碍，造成患方机体出现缺氧状态。从患方缺氧的发展过程看，出现呼吸衰竭过程与缺氧窒息时间一致。而过敏性休克一般表现为立即出现休克，并出现相应症状。在尸检时未做IgE检验，而镜下检验时喉头黏膜及其他脏器黏膜下未见有过敏反应所表现的特有嗜酸性粒细胞。据此，如果患方是在气管插管的情况下，发生药物过敏性休克时，在及时有效的抢救治疗下（呼吸畅通），则不致造成患方快速死亡；如果是医方插管出现失误，造成患方窒息缺氧，则虽经及时有效的药物抢救治疗也无法挽回患方生命。依据患方临床表现及尸检特征断定患方死亡原因为全身麻醉气管插管失误造成患方窒息致呼吸衰竭而死亡。

对此，医方新疆生产建设兵团某某集团总医院再未提出异议。