麻醉规范细节决定成败的案例及思考

本案例中，医方某某集团总医院被患方告上法院、并在一审失利后，不遗余力地一路上诉和进行再审申请。二审庭审期间，医方还请了专家辅助人员当庭作证，试图证明其在对患方实施手术麻醉过程操作规范、用药合理，符合临床要求，并且经得起从医疗角度的分析和推断。但最终的结局比较“悲催”，医方仍被判担全责。

本案例多次庭审中控辩双方的争论焦点在于医方的麻醉操作是否规范、用药是否合理。对于医方的麻醉操作是否规范问题，其实控辩双方都没有太多的客观证据，患方的主要依据是患者在腰硬联合麻醉下行剖宫产术分娩，术后出现双下肢感觉及运动障碍等神经损伤症状，术后第6天的腰穿脑脊液显示为淡黄色，红细胞数量高。由此认为医方在为患者实施腰硬联合麻醉过程中操作不当，致脊髓病变，双下肢感觉和运动障碍。但医方认为术后第5天的腰椎MRI平扫未见脊髓有阳性改变，只发现L4、L5椎间盘突出。因而患者产后出现的神经症状、体征不能够完全排除与腰椎间盘突出有关。无论从麻醉解剖关系，还是审查原始病历都看不出本案例有麻醉操作不当的问题。实际上，在这一点上双方似乎都没有什么确凿的、压倒性的证据，所以辩论的焦点主要还是落在麻醉用药是否合理、有无超量的问题上。

医方某某集团总医院所请的专家辅助人员认为本案的麻醉用药并不超量，符合临床用药常规。专家辅助人员认为麻醉专业人士可以很轻易地看清楚麻醉记录单中的具体用药情况，还进行了现场的还原和推演：

（1）按照操作规定首先应向蛛网膜下隙注入0.5%的布比卡因2ml（10mg），时间是23：45，这项是在麻醉单中的麻醉用药栏第二栏记载的，符合蛛网膜下隙布比卡因常规用量不超过15mg的要求，因此蛛网膜下隙的布比卡因没有超过剂量。

（2）麻醉用药的第一行记载的是硬膜外腔用药情况，1.5%利布合剂10ml。这是继蛛网膜下隙注药后才开始实施的硬膜外腔用药。因麻醉用药这一栏空间小，本案例的麻醉医生采用了简写（1.5%利布合剂10ml），完整的写法是2%的利多卡因10ml＋0.75%的布比卡因3ml。

（3）麻醉记录单中“麻醉剂及量”一栏记载的药物是本次麻醉使用的所有药物及量，2%利多卡因15ml，0.75%布比卡因5ml。这个量是总量，是不分部位的（蛛网膜下隙和硬膜外腔）。(www.xing528.com)

（4）药物的具体配制和用法：先用0.75%的布比卡因2ml加上1ml的注射用水稀释成0.5%的布比卡因3ml，而3ml里缓慢推注2ml到蛛网膜下隙，剩余1ml丢弃；2%的利多卡因10ml加上0.75%的布比卡因3ml（这3ml是刚刚蛛网膜下腔用的一支0.75%布比卡因剩余的药量）总共是13ml，配制成1.5%的利布合剂，推入硬膜外腔10ml，最后剩余3ml1.5%利布合剂未用。

（5）从用药的情况和患者术中血流动力学变化来看，麻醉医生不可能把5ml即37.5mg的布比卡因都用于蛛网膜下隙内，因为一旦应用最大的可能就是患者出现全脊髓麻醉的并发症，全脊髓麻醉是椎管内麻醉最严重的并发症，主要是因为短时间大量的局麻药注入蛛网膜下隙而导致全脊髓麻醉，患者可在数分钟内出现呼吸停止、血压下降甚至意识丧失，若发现不及时或处理不当可导致患者心搏骤停，而这才是蛛网膜下隙使用局麻药物过量的最初也是最危险的并发症。而本次麻醉并没有上述情况发生，所以不存在用药超量的问题。

专家辅助人员由此认为，本案例麻醉医生的用药合情合理，是符合临床常规的腰硬联合麻醉的用药习惯和规律，不存在用药超量之处。

但法院认为，按照《临床技术操作规范麻醉学分册》中关于麻醉记录的规定，医生应当按照麻醉记录的规定填写手术及麻醉记录。而本案例的麻醉记录单中“麻醉用药”一栏中第一行先记载“1.5%利布合剂10ml”，第二行记载“0.5%布比卡因2ml”，注入时间均记载于同一时间栏内，麻醉记录单中没有显示出不同的药物在不同的时间注入患者身体不同的部位。专家辅助人员解释的注入药物的顺序与麻醉记录单记录顺序不一致，麻醉记录单对麻醉用药的顺序记录颠倒，对麻醉药物注入患者身体的部位、剂量、时间均没有准确、详细、完整的记录，麻醉记录不符合医学规范。由此否定了专家辅助人员的意见和结论。

平心而论，从麻醉专业角度来分析，本案例的麻醉医生单纯从用药来看，应该是符合临床常规做法的，也是经得起还原和推敲的。但因其麻醉记录确实存在诸多不规范的地方，任凭医方及专业辅助人员再怎么分析，再怎么还原，最终还是百口难辩、一再落败。合情合理却不合法，这也可以说是麻醉规范之细节决定成败的又一经典案例。