小儿麻醉术前禁食和风险评估：司法判决和医学思考

中国2014版小儿术前禁食指南（专家共识）

术前禁食是小儿麻醉的重要组成部分，这主要是为了防止胃内容物在麻醉或手术过程中出现反流而引起窒息或吸入性肺炎，严重者可危及患儿生命。急诊手术时反流误吸的发生率更高，有报道儿科急诊手术与成人急诊手术误吸发生率分别是 1／373 和 1／4544，新生儿及婴儿的误吸发生率约是儿童的10倍。因此患儿的术前禁饮、禁食非常必要，并应引起麻醉医师、相关专科医师以及患儿家属的高度重视，切忌因手术小、术程短而侥幸、贸然从事。本案例就是一个典型的不重视术前禁食而导致麻醉诱导时即出现误吸的医疗损害案例。作为患方亲戚的当事麻醉医生，应该不存在责任心不够的问题，术前也确实按常规询问过是否进食，但在患儿父母告知术前刚进食过米糊的情况下，却认为米糊是半流食、不影响手术麻醉。要么是该麻醉医生“艺高人胆大”，要么是其“无知无畏”。患儿在夜间10：00多进食过米糊，到次日1：00实施麻醉，中间禁食时间都不够3h，麻醉医生却认为没有关系，最终出现的麻醉后反流误吸事实则证实其确实是属于“无知无畏”这一种。(www.xing528.com)

禁食时间的限制是小儿麻醉最大特点之一。禁食是为了保持胃肠道空虚，预防麻醉中呕吐反流造成误吸。一般认为误吸的临界水平是胃残液量0.4ml／kg，pH＜2.5，而常规禁食儿童的胃残液量为 0.25～0.57ml／kg，pH：1.6～1.9，所以在允许的时间内，应尽量延长禁食时间。但由于小儿机体代谢旺盛，体液丢失快，过于苛刻禁食也会引起小儿哭闹焦躁，并易造成低血容量、低血糖、甚至代谢性酸中毒。为此，中国麻醉学界根据我国小儿发育的具体情况，相应地制定了关于小儿术前禁饮、禁食时间的指南，一般按照“禁清流质2h、母乳4h、牛奶配方奶和淀粉类固体食物6h、油炸脂肪及肉类食物大于8h（即2-4-6-8法则）”执行。需要指出这个指南是对没有胃排空延缓危险的健康小儿而言的，为安全起见，有排空延缓情况的仍强调术前6～8h禁食水。由此可见，本案例的患者术前禁食时间明显不足，加上所患的嵌顿疝可导致肠道梗阻，极易导致患儿发生反流误吸。在此情况下实施手术麻醉风险很大，应充分评估实施紧急手术可能出现的反流误吸风险和权衡延迟手术可能导致的肠坏死风险。本案例患儿的嵌顿性腹股沟斜疝是指腹腔脏器进入疝囊后，由于外环狭窄，不能自行复位而停留在疝囊内，继而有发生血液循环障碍的风险，这是小儿腹股沟疝常见的并发症，如不能进行及时恰当的处理，往往造成绞窄性肠梗阻、肠坏死并引起严重后果。但小儿的血管弹性较好，嵌顿发展到肠坏死的进程较缓慢，不像成人嵌顿4h左右即可发生绞窄坏死。所以本案例的患儿，麻醉医生是完全可以与外科医生或家属进行风险评估和商议，建议推迟手术的实施。实在需要紧急实施手术的话，也应进行详细的风险告知和签字确认，并按饱胃患儿麻醉处理，切实做好气道的保护，如术前放置胃管、麻醉前给予H2受体阻滞剂（如雷咪替丁1.5～2mg／kg或西咪替丁7.5mg／kg）、麻醉诱导时避免面罩加压给氧、采用环状软骨压迫封闭食道、行快速诱导下的气管插管等措施。本案例的麻醉医生不仅不重视小儿麻醉的术前禁食问题，还对潜在的反流误吸风险满不在乎，最后担责自然是难以避免。