麻醉纠纷案例的司法判决与医学思考：揭示责任重大

肌松监测指标4个成串刺激（TOF）

本案例医方被判承担70%的重责，主要是源于对患者术后出现的呼吸抑制并发症的救治不力及麻醉文书缺陷问题所致。关于救治不力的说法，其实在很大程度上只是基于已有的医疗文书记录所做出的推测，缺乏客观和确凿的事实依据。本案例三份鉴定书都明确指出医方对患者术后的生命体征变化关注不够，记录不详细，并由此得出医方救治不力的判断。如根据麻醉记录，术后未见呼吸曲线，呼吸抑制的发现时间和恢复正常时间无以认定；病重通知书之诊断栏“（静脉麻醉）心搏、呼吸骤停”，麻醉记录单上无表达，无心搏停止的依据，据麻醉记录中的心率曲线，本例未发生心搏停止；抢救用药的使用时间无明确标示，使用肾上腺素的依据不足；抢救时行气管内插管术，但麻醉记录却为“喉罩通气”。原始麻醉记录反映出的只是呼吸抑制、心率减慢，而在三甲医院麻醉科，如及时发现术后呼吸抑制且患者无严重心、脑、肺疾病条件下，脑复苏的概率应很大，出现植物人状况的可能性应很小。由此判断，医方对全身麻醉患者术后的拔管偏早，此时麻醉剂的残余药力应存在，对患者复苏期间的生命体征（如脉搏、血氧饱和度、心电图和血压等指标）监测不够严密，对拔管、过床后发生的呼吸抑制存在观察松懈和抢救不力的可能。可见，医疗事故技术鉴定都是在已有的医疗文书及影像资料基础上做出的（当然也包括尸检结果，但不少案例都没有进行尸检），医疗文书的好与坏对最后的鉴定或裁决结果有着十分重要的影响作用。平心而论，本案例中医方对患者术后发生的呼吸抑制并发症确实存在观察松懈的问题，医疗文书中也有明确的记录，直到出现发绀症状了才实施救治。但抢救不力的观点则完全是从错误和矛盾百出的麻醉记录中推测出来的，而并没有直接和确凿的证据。医方也一直辩解称医务人员在当天的13：05发现患者出现发绀后，即予面罩吸氧并辅助呼吸，随即行气管内插管机控呼吸，抢救过程中患者出现了心搏骤停，医方也立即实施了心肺脑复苏，整个救治过程应该是比较及时到位的。说实在，医方的这种辩解大致符合临床实际救治场景。像本案例广州某某医院这样的顶级医疗单位，诊疗过程中出现观察松懈或疏漏是可以理解的，但一旦发现本案例这样的紧急气道问题，训练有素的医务人员都会神经高度紧张并实施快速救治措施。当然有可能因救治困难（如面罩通气困难等）或现场条件有限（如缺乏气管插管工具等），而导致最后的复苏效果不佳（如本案例的植物人状态）。但医方的辩解和这些可能性都因本案例麻醉文书的严重缺陷而不被认可，鉴定机构和法院最终只认同理想化的推测，即在三甲医院麻醉科，如及时发现术后呼吸抑制且患者无严重心、脑、肺疾病条件下，脑复苏的概率应很大，出现植物人状况的可能性应很小，并由此认为医方救治不力。可以说，本案例的严重医疗文书问题（主要是麻醉文书缺陷），使得医方对患者的诊疗过错（即术后呼吸抑制并发症的观察松懈问题）被进一步放大，医方也因此承担主要责任。(www.xing528.com)

鉴于麻醉并发症或意外不可避免，其发生率也永远不会为零。而即便是最充分的术前告知或沟通，也并不能避免纠纷或法律诉讼的产生。因此，所有麻醉医师都应该清醒地认识到，在其职业生涯的某个时刻，都会难以避免地出现一些麻醉并发症或意外情况，并引发医疗纠纷或诉讼。当然，麻醉并发症或意外发生后，医务人员应采取积极的、针对性的诊疗措施和补救治疗，以最大限度地减轻对患者的伤害。但全面、准确的麻醉文书（严格地说，应该是指全部的医疗文书记录），对消除医疗纠纷和减小不利后果也是至关重要的。清晰而完整的麻醉记录能够提供令人信服的证据，表明麻醉医师及时发现了并发症，并进行了恰当的处理。值得注意的是，医疗纠纷发生后，患方有权要求马上封存或复印病历资料，因此医务人员须及时完成医疗文书的记录和整理。如果因为抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。否则如病历资料等存在合法真实完整性问题，导致病情变化的主要事实不清，后续的医疗事故技术鉴定将对医方不利或鉴定无法进行。而根据卫健委文件规定（卫政法发［2005］28号）：医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。遗憾的是，由于本案例的麻醉文书记录前后矛盾、错误百出，医方最终只能接受观察松懈、救治不力并担主责的裁决结果。