麻醉纠纷案例：司法判决与医学思考

手术结束后，外科医生可以活动一下筋骨暂时休息一下，患者家属也可以放下忐忑不安的心情。而此时的麻醉医生却显得更为忙碌，他要负责患者的苏醒和转运工作，关注患者的自主呼吸恢复了没有？咽喉吞咽反射恢复了没有？呼之是否能睁眼了？是否能自己持续抬头了？口咽部分泌物吸干净了没有？这个阶段就是麻醉的复苏期，麻醉医生需要不断地评估和处理，直到确认患者被安全地从麻醉状态带回正常生理状态。有人通俗地把做麻醉比喻成开飞机，麻醉的诱导阶段就像是飞机起飞，麻醉的维持阶段就像是在空中飞行，麻醉的复苏阶段就像是飞机降落。一般情况下，麻醉过程中风险最大的阶段就是诱导和复苏阶段，就像飞机起飞和降落一样。中间时段如果没有手术意外等情况，相对来说还比较安全。

绝大多数麻醉手术后患者均能平稳安全地苏醒恢复，那是经过了经验丰富的麻醉医生努力的结果。因为手术的结束并不意味着麻醉作用的消失和主要生理功能的完全复原，再加上手术期间已发生的循环、呼吸、代谢等功能的紊乱未能彻底纠正，麻醉后仍有发生各种并发症的危险。多数患者术后会出现程度不等的苏醒不全、无力、烦躁、疼痛等情况，并易于发生体温降低、血压升高／降低、呼吸道阻塞、呼吸抑制、低氧血症及恶心呕吐等并发症，这些都可对患者的安全、手术效果等产生不良影响，威胁患者的生命安全。因而，麻醉复苏期的重要性也自然是毋庸置疑了，麻醉复苏室即专门因此而设。据统计，术后24小时内死亡病例中，一半是可以避免的，其中三分之一只需加强术后管理即可改观。但即便如此，仍有少数患者就在麻醉恢复期出现严重的问题。

本案例患者比较明确的事实是，患者在麻醉恢复期出现了严重的呼吸问题。大样本统计显示，呼吸问题约占术后麻醉苏醒恢复期并发症的30%～40%，其原因众多。本案例控辩双方在诉讼过程中对医方在患者术后出现呼吸抑制时的救治缺陷问题进行了激烈的辩驳，但对造成这一并发症的具体原因未做过多论述。可能是基于专业理论知识和客观证据的限制，最后法院将其归为不可预测的个体差异特殊性和医学领域的未知事实。患方认为这是在开脱广州市某某医院的责任，于法无据，有违逻辑，显失公平，其说法也不无道理。因为对于术前ASAⅠ级、术中顺利无异常、抢救复苏后成持续植物人状态的本患者来说，基本可以排除可导致严重脑损害的患者自身因素，如严重心、脑、肺疾病等问题，至于不可预测的个体差异特殊性和医学领域的未知事实的说法更是没有依据。本案例患者的呼吸问题很大可能性是麻醉药物残余的作用所致，其中最有可能是静脉麻醉药丙泊酚和肌松药的残余效果。但由于手术时间很短，从11：45开始，至12：30结束，仅用时45min，因此丙泊酚的蓄积和残余影响造成呼吸抑制的可能性很小。反而是肌松药的残余作用可能性很大，手术结束时麻醉医生使用了肌松拮抗剂新斯的明，也从侧面说明此时肌松药仍在发挥效力，也就是专业上所谓肌松药的残余肌松作用。麻醉医生通常会在术中密切观察手术进程、预估手术结束时间，以此按经验给予肌松药并为手术提供良好肌松和制动效果，手术结束前则尽早停止给予肌松药。多数时候麻醉医生可以较好地控制节奏，手术结束时肌松药基本已在体内代谢和排泄，血药浓度降到了很低的程度，患者可有效恢复自主呼吸。但也有时候因手术时间短暂或手术进程与预期出入较大，导致手术结束时肌松药的代谢并不完全，仍有较高的血药浓度在发挥残余作用。临床上麻醉后肌松残留现象并不少见，本例患者在短短45 min时间内就完成了包括宫腔镜检查术、腹腔镜下盆腔粘连松解术、子宫内膜异位灶电灼术、诊刮术的综合手术，可能导致麻醉诱导时所用的非去极化肌松药物在手术结束后仍在发挥效力，这并不奇怪，麻醉医生应用肌松拮抗剂也符合常规。但很明显，既然判断存在肌松残余效应，也进行了肌松拮抗，那么本案医方对残余肌松可引起术后呼吸功能损害的防范明显存在不足，而这更不能用不可预测的个体差异特殊性和医学领域的未知事实来敷衍和搪塞。因为残余肌松引起术后呼吸功能损害和增加术后肺部并发症的发生率，是复苏期间发生并发症和意外的主要原因之一。法国一份调查显示，术中应用维库溴铵的患者进入术后恢复室，残余神经肌肉接头阻滞（RNMB）发生率为42%，其危险性在于有些患者拔管后仍会出现呼吸困难、吞咽困难等肌张力不全的问题，甚至有的会出现缺氧躁动等反应，如果这个时候麻醉医生不在患者床旁，极易引发恶性事件。Tiret等调查并分析了法国20万例全麻患者，因麻醉原因致死的65例患者中，近半数是肌松药残余作用所致。(www.xing528.com)

针对残余肌松作用的问题，麻醉医生为了促使患者尽快苏醒，通常会使用肌松拮抗剂新斯的明加以拮抗。但从严格意义上来讲，新斯的明不能被说成是肌松药拮抗剂，因为新斯的明并不能直接与肌肉松弛药竞争乙酰胆碱受体，它只是胆碱酯酶抑制剂，只能通过抑制胆碱酯酶活性，降低乙酰胆碱的分解，从而增加神经肌肉接头的乙酰胆碱含量。所以，临床上新斯的明的应用时机和拮抗效果都值得注意。通常要在术后患者有自主呼吸、肌松药代谢基本完全的时候才能应用新斯的明。一般新斯的明在给药后的10min作用发挥完全，而后作用开始减退（新斯的明的清除半衰期为47～60min）。本案患者应用新斯的明拮抗后，于手术结束15min后具备了包括睁眼、伸舌、抬头等传统的拔管指征，并顺利拔除了气管导管，观察10 min也未发现异常，这个过程也很符合新斯的明的药效特点。但随后可能出现新斯的明的药效减退，而肌松残余作用仍在持续，就可能会在拔管后再次出现呼吸抑制现象。但因肌松药的作用时效个体差异确实较大，所以最好进行肌松监测。如果有肌松监测的条件，可待监测指标如四个成串刺激（TOF）恢复至95%以上再送离手术室；如果肌松监测指标没有达到，那只能多等一些时间（如观察30min）送离才是安全的。本案患者过床后不久就出现了呼吸抑制和缺氧，并引起呼吸心跳停止，可能就是这个原因。更何况，临床上即使是术后患者能够抬头5s以上并达到拔管指征，但这个时候的肌张力恢复往往也不足80%，仍应到麻醉复苏室由接受过专业训练的麻醉医师、麻醉护士密切观察，以便早期发现和及时处理出现的各种并发症，特别是肌松残余作用和呼吸异常情况，以确保患者从麻醉状态平稳安全地苏醒恢复。在本案患者的处置上，医方确实存在缺陷，轻视了麻醉的残余作用，术后没有给予密切的观察，导致出现严重的呼吸并发症。在这一点来说，判医方承担70%的责任，其实并不为过，医方也没有受到不公平的对待和冤屈。