硬膜外麻醉辅助药风险评估结果

如果在实施硬膜外麻醉期间，把未建立稳定气道（包括插管和喉罩置入）情况下的全麻用药都算作是辅助用药的话，那已有的大多数全麻药物，从静脉麻醉药、吸入麻醉药，到肌松药（如本案例中所用的司可林），几乎都被包括在内并在临床实践中被使用过。问题的关键其实不在于用了什么辅助药物，而在于是否进行风险评估并加强麻醉管理。光是杜冷丁（哌替啶）或杜氟合剂的辅助应用，就不知道造成了多少硬膜外麻醉患者（主要是包括老年人在内的敏感人群）发生术中和术后的气道窒息问题。很多情况下这些辅助用药基本都在规定的使用剂量范围内，但仍有可能发生比较少见的呼吸或循环的严重抑制。至今仍有不少麻醉医师天真地认为，只要正常用药且经积极抢救依然未能防止不良后果的，应属于麻醉意外，不应承担责任。但目前的司法实践做法已与过去的明显不同，免责几乎已成奢望，剩下的只是过错的大小和赔偿的多少问题。

本例患者所用的司可林（氯化琥珀胆碱注射液）是一种去极化型骨骼肌松弛药，其在硬膜外麻醉肌松不够的情况下，用于短小手术或辅助关腹操作，本身并不违反规定，也不是禁忌行为。但正如说明书所注明的一样，司可林严禁在不具备控制或辅助呼吸条件时使用，也禁忌在患者清醒时给药。同时司可林的不良反应之一是可引起胃内压升高，最高可达40cmH2O，并导致饱胃患者胃内容物反流误吸。因此，临床上比较常用的方法是先用短效镇静催眠药如丙泊酚让患者入睡，再给司可林，并进行面罩控制呼吸，并且这种方法只适合于择期空腹患者的短小手术或辅助关腹操作。

虽然司可林的作用时间很短，肌松作用60～90s起效，维持10min左右，其血药浓度半衰期也仅2～4min。但这个窒息时间足以产生极其严重的缺氧后果，因此在其肌松有效期间，实施控制呼吸并加强气道管理就变得异常重要。同时因司开林具有引起胃内压升高的不良反应，对饱胃的急诊患者来说，就存在禁忌使用的情形了。饱胃是麻醉医师最为重视的临床问题之一，其造成的呕吐、反流误吸、呼吸道梗阻甚至窒息都会直接危及患者生命，因此饱胃患者的麻醉处理极具不可控性和高风险性，如何做到最大限度地降低风险，对所有麻醉医师来说，都是一个难题和挑战。为有效避免反流误吸的风险，一般均将急诊和消化道梗阻患者按饱胃来看待，麻醉实施过程须慎之又慎。本案例的年轻21岁学生患者，在术前已明确诊断为肠梗阻、腹膜炎，入院3小时即实行剖腹探查术，虽然也进行了胃肠减压，但仍应按饱胃患者对待。正如司法鉴定所指出的那样，医方麻醉方式选择为硬膜外麻醉，因麻醉效果不好予追加麻醉药物未违反医疗常规，但追加肌松药（司可林）的措施不当，对相关麻醉风险认识不足。并且根据现场调查，医方在术后转运过程中无医护人员护送，以致未能及时发现患者病情变化并采取抢救措施，违反了《临床技术操作规范（麻醉学分册）》诊疗规范。由此给患者造成的严重损伤后果，理应由医方承担。从这一点来说，司法鉴定和法院均判由医方负完全责任，也是比较客观公正的。(www.xing528.com)

虽然本案例的司法鉴定没有具体分析导致患者术后突发呼吸、心跳搏停的具体原因。但从医学专业推测，患者应该是在应用司可林等辅助用药后出现了严重的气道问题，如反流误吸或窒息，以至于在手术结束后40min才送出手术室，并在到达病房后出现呼吸、心搏骤停情况。鉴于本案例的患者是一名青春焕发的在校大学生，事发后对其家庭的打击之大是可想而知的，巨额赔偿也根本抹不平患者家属内心的伤痛，我们麻醉医师也确实应该从这个案例里吸取经验教训。遗憾的是，尽管类似本案例这样的悲剧在国内屡有发生，但当前还是有一些所谓的麻醉高手，不仅不注重硬膜外麻醉辅助用药的风险评估，还对自己的有限经验津津乐道，号称凭借其过硬的硬膜外阻滞技术，再加上各种全麻辅助用药的灵活应用，至今都没有出现过达不到手术要求或严重后果的情况。这种炫技做法其实挺无知的，他可能不知道当前麻醉的满意度和安全性已高到了什么程度了。欧美发达国家和国内的一些大型医院，麻醉病死率已降到了二十万分之一的水平。二十万分之一是一个什么概念呢？如果按一位麻醉医师一辈子实施两万例麻醉量进行估算的话，那么整整10位麻醉医生在其毕生的麻醉生涯中才允许发生一起麻醉意外死亡事件。也是出于安全和风险考虑，包括硬膜外麻醉技术在内的许多区域阻滞麻醉方法已逐渐被全麻所代替，这里也包括既往为防止甲状腺术中喉返神经损伤、而要求采用保持清醒状态的颈丛神经阻滞麻醉技术，目前绝大多数的外科医生也乐于接受全麻下的甲状腺手术操作！大数据告诉我们，麻醉行业已告别既往的个人英雄主义旧时代，而进入了现代的标准化规范管理新时代。