麻醉纠纷案例的判决与思考：硬膜外麻醉的补救方案

作为一项盲探性操作技术，硬膜外麻醉与其他神经阻滞技术一样，也容易出现硬膜外阻滞不全、肌松不好、阻滞偏侧等麻醉效果欠佳的情况。临床上这些问题经常困扰麻醉医生，也令其十分尴尬和棘手。众所周知，硬膜外麻醉效果的好坏，主要依赖于局麻药在硬膜外腔的扩散范围和阻滞神经根的程度。从神经功能角度分析，由于硬膜外阻滞可阻滞的神经是脊神经的前根和后根。前者是运动神经，产生肌肉松弛作用；后者包括体表感觉传入神经、交感神经节前纤维、部分内脏感觉传入神经、骶部副交感神经传入神经。因此，本例的硬膜外阻滞效果欠佳，主要是脊神经前根运动神经的阻滞不够，导致腹肌紧，外科操作困难。其原因可能来自两方面的因素，一是运动阻滞平面不够。由于麻醉测定的平面只是感觉减退或消失平面，而并不是运动平面，感觉和运动平面一般可以差上数个节段，所以本例患者出现了“感觉平面可以但运动平面不够”的情况。二是由于脊神经前根（运动支）高、后根（感觉支）低，碰上硬膜外腔较大的患者，注入的局麻药向水平位扩散时，感觉神经易阻滞而运动神经未阻滞，造成无痛但肌松欠佳的现象。而从解剖结构角度分析，穿刺部位不到位、硬膜外导管置入位置异常、硬膜外腔的生理解剖形态（出现纵隔、粘连、包块等）都可能是硬膜外麻醉肌松不好的原因所在。术中出现这种情况时，可尝试通过加大注入局麻药的量和浓度来达到运动神经阻滞完善或平面够高的要求。临床实践中这确实是首选的重要补救措施，但这一补救措施存在起效缓慢、需要注射的局麻药量较大的问题，而盲目加大局麻药量或浓度则容易引起局麻药过量中毒或出现阻滞平面过于广泛的风险。因此，可在安全剂量范围内先尝试这一补救措施，如效果还不好或仍不能满足手术要求时，则需要改用其他补救办法。

辅助用药是另一种常用的补救措施，许多麻醉医师甚至习惯于将辅助用药作为硬膜外麻醉的常规辅助手段来使用，以增强阻滞麻醉效果、减少患者紧张焦虑情绪。比如杜氟合剂、氟芬合剂、小剂量的丙泊酚、氯胺酮、右美托咪定甚至肌松药和吸入麻醉药物等，都有被用来作为硬膜外阻滞效果不好时的辅助用药。确实，短时间内用一下辅助用药是不违反硬膜外麻醉的操作和管理规范，有时也确实管用，可有效缓解硬膜外麻醉肌松不足的困境。但作为麻醉医师，应该清楚地意识到，此时实施的麻醉性质已发生了根本性变化，应该说已经过渡到了硬膜外和全身麻醉的复合麻醉，不再是单纯的半身麻醉了。麻醉医生也应随之改变自己的麻醉思维和麻醉管理，并重新进行风险评估和其他准备，包括加强监测，准备好通气面罩、口咽通气管，备好吸引装置和插管工具，麻醉机处于工作状态等。否则一旦出现场面失控的局面，如患者明显躁动不安、异常呼吸或呼吸困难、恶心呕吐、反流误吸等，不仅没有达到缓解肌松不足的问题，还可能导致麻醉危象和手术中断，此时一群身穿无菌衣的手术医生和护士都只能一脸无助地在一边袖手旁观，期望麻醉医师能迅速控制场面，而当事麻醉医师则早已陷入尴尬、忙乱、慌张和被动的困境了！对于本案例来说，当事麻醉医师显然没有在使用辅助用药的同时转变麻醉思路并进行风险评估和充分准备，由此酿下大祸。(www.xing528.com)

在硬膜外麻醉出现肌松不够的情况下，应当机立断直接改全麻，在很多时候这都是一项不错的决策，也是最有效的补救措施。但对多数麻醉医师来说这可不是一个容易作出的决定。许多麻醉医师总会先去尝试硬膜外加药或进行全身辅助用药，实在不行的话，才迫不得已改成全麻。这里面涉及多种主客观因素，如人手不够、程序繁杂、丢失面子、费用问题等。改成全麻就要增派人手，并且需要去向家属进行书面告知和同意，麻醉医生也担心被其他人包括家属在内误解为技术差导致麻醉失败，改成全麻后会导致麻醉费用大幅增加也是一个不容忽视的客观原因。所以在某种程度上也可以理解麻醉医师为什么迟迟做不出更改麻醉方式的果断决定，而任由因多种辅助用药的追加而导致麻醉风险逐渐蓄积或骤增的情况出现。