麻醉纠纷案例:司法判决与医学思考

粤北某某医院不服韶关市武江区人民法院的判决［（2012）韶武法民一初字第1133号］，向广东省韶关市中级人民法院提起上诉称：

（1）原审判决所采信的广东南天司法鉴定所粤南韶（2014）临鉴字第238号《法医学司法鉴定意见书》，是错误的鉴定意见。广东南天司法鉴定所根据刘某是“在复苏室拔管后出现呼吸抑制、心率减慢，在复苏室及时发现，一般复苏成功的概率很大，出现植物人状况的可能性小”，推断可能是不排除拔管过早、抢救不及时，从而认定粤北某某医院在刘某的诊疗过程中存在过错，并与其目前的“植物人生存”状态间存在因果关系，但这一推断存在逻辑错误。因为根据刘某的年龄、体重、颈部特征等指标，可以初步判定刘某属“阻塞性睡眠呼吸暂停”的高危人群，其全麻插管与复苏风险极大。存在阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，均伴有不同程度的声门无法暴露、插管困难等情况，颈部被纱布缠绕包裹更加大了插管困难。而复苏期这种紧急困难的插管过程对患者的生命体征影响较大，除影响呼吸之外，对血流动力学的影响也很大，大的血流动力学波动也是影响脑血氧供给的另一个因素。粤北某某医院的医疗行为与刘某目前的“植物人生存”状态结果之间不存在直接的因果关系，具体分析意见如下：

①粤北某某医院的医疗行为符合诊疗常规，没有过错；手术适应证明确。

②患者出现呼吸心搏骤停的原因分析：a.颈动脉窦过敏。患者术后伤口包扎头颈部，头颈突然转动，压迫颈动脉窦，反射性引起迷走神经高度兴奋，导致心跳过缓，血压下降进而骤停（P786～787，心脏病学，第五版，陈灏珠译）。b.患者存在隐匿性心脏疾病未发现可能。医学上，即使冠心病患者，一两次的常规心电图检查或超声心动图检查也可能正常。该患者如果在运动心电图或24小时动态心电图检查下，就有可能发现异常。而我们临床作为筛选，不可能每一个患者都做此检查。老年患者即使在无明显疾病情况下，心脏亦随年龄的增长呈退行性病变，在老年人中约50%～65%存在心血管疾病（P1444—1445，现代麻醉学，第三版）。因此，不排除引起严重术后应激导致的心律失常可能，进一步发展为室颤心搏骤停。c.患者术后应激反应。手术创伤、失血、疼痛、恐惧、手术麻醉及麻醉药物等可导致交感神经兴奋，自主神经紊乱，引发心律失常导致呼吸心搏骤停（P167、P2120，现代麻醉学，第三版）。患者术前曾到南方医院等处求医，诊断茎突过长，建议行非手术疗法。来粤北某某医院首次诊查，亦建议不需手术治疗，但患者心理负担较重，复诊时才决定手术治疗。病程中患者较紧张，易导致术后应激反应的发生。术后进入复苏室，随着药物代谢消除，拔管后意识清楚，身处复苏室复杂环境，加之手术刺激，内源性儿茶酚胺大量释放，切口疼痛刺激，长时间禁食体质虚弱等，导致突发心律失常，呼吸心搏骤停。d.患者拔管后仍存在缺氧性因素：一是患者颈部纱布包扎，影响了拔管后呼吸的通畅，并且由于纱布包扎，口腔张口度受限，导致拔管后吸痰不够彻底，口腔与气道的分泌物影响了患者的呼吸。二是患者术前以“吞咽不适”入院，术后咽喉壁肿胀影响了拔管后气道通畅。三是合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，患者病史有嗜睡现象，因此不能除外。四是不排除拔管后出现延迟并发症，如出现声带麻痹、咽喉痛等，进而导致呼吸道梗阻出现呼吸心搏骤停，声带麻痹发生率术后高达千分之一（P2378，米勒麻醉学，第七版）。e.芬太尼延迟呼吸抑制效应（P523，现代麻醉学，第三版）。粤北某某医院及时地发现了患者在复苏室出现的心搏骤停，并第一时间组织了医护人员积极抢救，给予紧急气管插管、心脏按压、药物复苏等抢救后，心肺复苏成功。同时第一时间给予脑复苏、高压氧康复治疗。目前认为麻醉总病死率万分之一（P793，现代麻醉学，第三版），国外《米勒麻醉学》报道也在万分之一左右（P992，米勒麻醉学，第七版）。据报道，非心脏手术全麻患者出现心搏骤停发生率1998—2000年为3.2／10000，麻醉监护中出现概率0.7／10000，医院成活率为 34.5%（P992—993，米勒麻醉学，第七版）。可见，复苏监护过程中也可能出现心搏骤停，而抢救成功率约为1／3。鉴于国内医疗水平与国外医疗水平存在不小差距，此患者能抢救存活已属不易。虽然给予积极抢救与治疗，但患者最终还是导致了缺血缺氧性脑病，处于植物状态，实属遗憾。

（2）根据2007年7月18日司法部部务会议审议通过的中华人民共和国司法部令第107号《司法鉴定程序通则》的第二十五条：“司法鉴定机构在进行鉴定的过程中，遇有特别复杂、疑难、特殊技术问题的，可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询，但最终的鉴定意见应当由本机构的司法鉴定人出具。”该患者病情复杂，而广东南天司法鉴定所人员完全不具备麻醉科的诊断能力，在鉴定中，也没有请麻醉科相关专家会诊。在原审法院开庭时，广东南天司法鉴定所的鉴定人也自认不懂麻醉专业的诊断及危害。

综上，粤北某某医院请求：①撤销原审判决，依法驳回刘某的全部诉讼请求；②对刘某目前处于植物生存的原因、粤北某某医院的本案诊疗行为是否存在过错及与刘某的损害结果之间是否有因果关系和参与度，重新进行鉴定；③本案的所有诉讼费及相关的费用均由患方负担。(www.xing528.com)

被上诉人患方辩称：

①原审判决认定事实清楚。原审法院委托鉴定机构作出的鉴定结论经过法定委托手续，也对相应的材料进行了核实，该鉴定结论依法作出，应得到尊重。一审期间，鉴定人员也出庭接受了法庭的询问，鉴定程序合法。患方认为鉴定结论在二审期间也应该得到确认和支持。鉴定结论对各方的损失依法进行了确认，原审判决虽然没有全面支持患方刘某的诉请，但刘某也尊重原审判决，请求维持原判。

②刘某是因口腔的一个轻微疾病到粤北某某医院治疗，当时医生告知是一个风险比较小的手术，但刘某做完手术后至今仍瘫痪在床，责任应该全部在医院这一方。粤北某某医院在上诉状中陈述所谓刘某自身的原因都是不能成立，本案手术前，医院也进行了相应的检查，结论也是刘某的适应证是明确的，没有其他不适的问题，粤北某某医院提到的相关隐性疾病的可能是站不住脚的，这是推卸责任的说法。关于粤北某某集团总医院提到的刘某护理的问题，原审时，患方主张的是家属护理的费用，现在粤北某某医院提到的是医院护理的费用，这是不同的，在本案中也不应处理。其余的包括残疾赔偿金、住院伙食补助费、营养费等都是法定的赔偿项目，也有相应的事实予以支持，原审判决其实远低于刘某的损失。刘某虽然58岁，但身体一直很健康，因这样的小疾病，造成其一直躺在病床上、并需要家人日夜陪护，承受了巨大的精神损害，45000元的精神损害抚慰金并不高。综上，请求维持原判。

广东省韶关市中级人民法院审理后认为：本案系医疗损害责任纠纷，根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是关于粤北某某医院的过错比例认定问题和广东南天司法鉴定资质合格问题。关于粤北某某医院的过错比例认定问题。粤北某某医院上诉主张粤南韶（2014）临鉴字第238号《法医学司法鉴定意见书》错误，刘某心脏骤停可能存在其他因素。对此，法院认为，广东南天司法鉴定所系由原审法院依法摇珠选定进行本案的司法鉴定，该所及鉴定人员均具备相应的鉴定资质，鉴定程序并无不当之处，其鉴定结论恰当，应予采信。粤北某某医院上诉对刘某心脏骤停原因的分析，仅是依学术观点作出的一个推测，并无充分证据予以证实，故法院不予采信。关于广东南天司法鉴定所是否需邀请专家会诊的问题，根据《司法鉴定程序通则》第二十五条：“司法鉴定机构在进行鉴定的过程中，遇有特别复杂、疑难、特殊技术问题的，可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询，但最终的鉴定意见应当由本机构的司法鉴定人出具。”的规定，是否向其他专家咨询，由鉴定机构根据需要自行决定，并且最终鉴定意见应由该鉴定机构的鉴定人员出具。因此，粤北某某医院以广东南天司法鉴定所未邀请麻醉专业的专家会诊为由，主张《法医学司法鉴定意见书》错误，依据不足，法院不予支持。综上，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，因粤北某某医院未提供充分证据推翻粤南韶（2014）临鉴字第238号《法医学司法鉴定意见书》的鉴定意见，原审法院采信该鉴定意见认定粤北某某医院应对刘某的损失承担75%的过错责任并无不当，本院予以维持。粤北某某医院申请重新鉴定，依据不足，本院不予准许。

综上所述，广东省韶关市中级人民法院认为原审法院认定事实清楚，适用法律正确。而粤北某某医院的上诉理由不充分，对其上诉请求，法院不予支持。遂于2016年6月30日作出判决［（2016）粤02民终608号］如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12282.50元，由医方粤北某某医院负担。