老年麻醉风险揭秘，司法判决与医学思考

随着麻醉理念和技术的进步，现代麻醉几乎可以做到“麻醉无绝对禁忌证”的境界，从新生儿到百岁老人，基本没有“不敢麻”或“不能麻”的问题了，只是风险高低不同而已。老年人本身就是一个危险因素，因为其重要器官功能减退，储备代偿能力降低，并存基础疾病多。其中与手术麻醉关系最大的是心脑血管疾病和呼吸系统疾病，比如心肌病、冠心病、严重心律失常、脑血管疾病后遗症、严重肺炎、慢性阻塞性肺疾病等，都会使麻醉和手术的风险明显增高，并随年龄的递增而进一步加大。所以，患者年龄越大、身体状况越差，麻醉与手术的危险也越大，出现并发症或事故的概率也会相对增加。对此，麻醉医生要付出的精力、经验、知识、识别力、集中力、敏锐度都会明显放大，并对麻醉医生的身心提出挑战。

就本案而言，83岁老年患者，既往有甲状腺功能减退病史，双耳患有听力障碍，查心电图示快速房颤。甲状腺功能减退病史可使其对手术麻醉的应激能力下降，双耳听力障碍则不利于臂丛麻醉的操作和沟通，而快速房颤带来的麻醉风险更大。国内普通民众的房颤患病率约为0.77%，而80岁以上人群的患病率可高达7.5%。老年患者由于心脏舒张功能减退，合并房颤后更容易发展为充血性心力衰竭，房颤患者可能伴有的心房附壁血栓也像定时炸弹一样随时都有脱落和引爆的危险，所以老年患者手术的危险性远高于普通人群。显然，本案的当事骨科医生也是充分考虑到了这些危险性，没有贸然进行急诊手术，而是经过6天的术前检查和准备，包括术前会诊、行地高辛治疗抗心律失常、控制心室率等，应该也算是做了比较充分的准备，但在入手术室行臂丛麻醉时还是出现了心搏骤停的意外情况。实际上本案的具体原因并不是很清楚，包括局麻药中毒、药液误入蛛网膜下隙或硬膜外腔引起全脊髓麻醉或高位硬膜外阻滞、颈交感神经和膈神经阻滞以及房颤心房血栓脱落等诸多因素，都可以诱发该老年患者的心搏骤停。但由于术前没有行心脏彩超排查左心房血栓，麻醉意外后也没有及时抽血查局麻药浓度，因而难以明确其具体原因。但就术前准备及术前讨论来看，无论是外科医生，还是麻醉医生，都对该手术患者比较重视，只是意外还是发生了。万幸的是，因抢救及时有效，老人的复苏十分成功，第二天即拔除了气管插管，并转回了普通病房，除了遗留左上肢活动无力、活动不能外，双下肢活动均恢复正常。MRI报告也只提示有双侧额叶及基底节慢性脑梗死，双侧额、顶、枕叶缺血性改变，而未见急性梗死病灶。这么高龄的患者，心搏骤停后能在短时间内恢复到这个程度，实属不易。从整个过程来看，医务人员确实付出了很大努力，但最后还是被判承担主要责任，并且其后患者一直在医方住院治疗、拒绝出院。所以除了判决书上的赔偿金额外，医院实际上还承担了所有的住院医疗费用，只是由于患者的医疗费用尚未最终结算，医疗费用的承担只能待具体数额确定后再另行主张。不难看出，患方一直拒绝出院，其实是将其因年老而自然衰竭的医疗护理费用也一并顺理成章地让医方承担了。

臂丛麻醉肌间沟入路操作示意图(www.xing528.com)

这个案例的判决会让很多的医务人员难以接受，特别是其中的麻醉医生，可能更为沮丧。作为一项盲探性操作技术，臂丛麻醉过程中难免会出现一些不可预见的意外情况，这是该麻醉技术本身就存在的不确定因素或缺陷问题。而老人自身的基础疾病也存在诱发心搏骤停等严重后果的风险。麻醉医生要在这种双重的压力和风险下生存，一定要学会保护自己，做好避责的准备。