制作流程与问题构建、文献检索-循证社会科学研究方法

（一）问题构建

定量干预性系统评价常用PICO模型构建研究问题，但因定性研究样本小、无干预组与对照组、没有确定的可量化的结局指标等特点，无法直接套用PICO模型，而需对其进行改良。Cooke等通过对PICO模型的一系列拓展，推出SPIDER模型，能更系统、合理地构建定性系统评价问题，详见表2-2。

表2-2　SPIDER模型

（二）文献检索与筛选

1.文献检索

采用电子数据库检索为主，辅以手工检索作为补充。定性研究检索主要使用Cochrane协作网定性研究小组推荐的心理学数据库PsycINFO、护理学数据库CINAHL、MEDLINE和EMBASE。不同国家和地区研究者还需要检索本国/地区相关的数据资源。例如中国的研究者，还需要检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据资源和中国生物医学文献数据库（CBM）等。

针对不同数据库制定相应的检索策略极为重要，一个好的检索策略能够平衡检索结果的敏感性与特异性。使用泛指性较强的检索词（如上位主题词）能提高敏感性，但特异性下降；使用专指性较强的检索词（如下位主题词）能提高特异性，但敏感性下降。因此，检索策略需要根据研究的需求、检索结果的文献总量以及电子数据库的特点综合选用。为了提高检索结果的敏感性与特异性，检索过程中需要使用检索过滤器。检索过滤器是一种标准化的检索策略，能够有效地筛选符合纳入标准的研究设计类型。考虑到检索过滤器的敏感性与特异性，在此推荐不同英文数据库中，敏感性与特异性均最佳的检索过滤器：

PsycINFO：Experiences.tw.OR interview：.tw.OR qualitative.tw.

MEDLINE：interview：.mp.OR experience：.mp.OR qualitative.tw.（Ovid平台）

EMBASE：interview：.tw.OR exp health care organization/OR experiences.tw.（Ovid平台）

CINAHL：interview.tw.OR audiorecording.sh.OR qualitative stud$.mp.

2.文献筛选

定性系统评价的文献筛选方法和流程与定量系统评价并无差异，具体可参见第一节相关内容。

（三）证据评价

定性研究的评价要点包括：研究目的（研究的目的是什么，为什么开展研究）、研究方法（能否解释或说明参与者的行为或经验）、研究设计（研究者是否选择了合适的研究设计）等方面，如何评价偏倚风险和如何在系统评价结果分析中处理和报告偏倚风险。偏倚风险评估旨在尽可能找出偏倚风险的来源及分析其对系统评价结果的影响。定性研究常见的偏倚如下：

1.研究者偏倚

定性研究重视研究者和被研究者之间的互动，具有一定的主观性、人为性、经验性和情境性，容易产生研究者偏倚。如研究者为获得自己所需要的内容或答案进行诱导性询问，或有意识地深入调查具有某些特征的对象等。

2.选择偏倚

与定量研究的概率抽样方法不同，定性研究样本来源主要采用非概率抽样方法，即：根据某一研究目的，寻找具有某种特征的小样本人群进行研究。定性研究的样本代表性和可重复性若不清楚，则会产生选择偏倚。

3.实施偏倚

为了保证定性研究的内部真实性，开展定性研究需严格按照设计的研究实施方案进行，包括：①问卷的发放和收取；②访谈提纲的说明；③访谈人员是否按照提纲开展访谈；④数据分析等。若未严格按研究方案开展研究则会产生实施偏倚。

4.报告偏倚

定性研究的资料多为描述性语言，且由研究者对所获文字资料进行抽提、归纳、分析、综合，从而形成新的主题。此过程与定量研究结果分析相比主观性明显增强，易产生报告偏倚。如：研究者在资料分析处理过程中根据个人意愿选择性报告部分结果。

进行定量系统评价时，应由2名或2名以上的研究者通过仔细阅读全文逐条评价，当评价结果不一致时应讨论解决。当进行定性系统评价时，可考虑直接排除质量极低的研究，支持某一综合结果的研究质量均令人满意时，该综合结果的信度可能较高。

目前，可用于评价定性研究偏倚风险的评估工具较多，包括CASP（Critical Appraisal Skills Program）、JBI（Joanna Briggs Institute）、ETQS（Evaluation Tool for Qualitative Studies）等，研究者可根据研究特点与评价要点选用不同的工具进行质量评价。

（四）资料提取和数据收集

定量研究中各项指标可以量化，数据提取是一个相对的线性过程，可通过某种模板提取需要的数据。定性研究的证据多用文字描述个人的行为或经验，故其提取资料的方式不同：

1.提取所有合格的信息以避免遗漏原始研究中的重要信息；

2.有针对性地提取特殊形式的证据，例如只提取直接通过访谈所得的证据；

3.只提取定性研究的核心设定，例如研究问题、研究设计等；

4.收集该研究中提供的所有信息，包括该研究收集与分析数据的方法，作者对其数据的解释等；

5.选择使用一个理论框架以指导数据提取，将纳入研究的结果经过转化以便于合并主题的综合分析。但框架法对选择的理论框架要求较高，如果该框架不适用于某些证据的提取，则需对该框架进行修改。

定性研究证据提取方法的选择需针对该研究的情况及系统评价的需求自行设计。如：在劳埃德琼斯提出的基于框架方法进行定性资料的提取中，首先对研究方法是否能满足研究目的及是否能够准确地实施做了要求，在提取详细调查计划内容中，该框架要求对问题清单、文献回顾、研究者的纪律性、倾向性，及数据收集与分析策略等各大要素进行详细划分，并在最后利用几个问题对研究的正确性与其报告形式的合理性进行探讨。资料提取表可参考表2-3。

表2-3　资料提取表

（五）证据合成

1.主题综合法（Thematic Synthesis）

主题综合法是以形成主题而对研究结果进行资料综合的一种方法，由James Thomas和Angela Harden 2位学者提出。主题综合法的最鲜明特征是：①形成了多个符合系统评价的目的，且能准确反映各研究结果内容的主题观点；②因其兼具实用性和科学性，目前被广泛地用于资料综合过程；③“三级诠释”确立最终主题的有效方法，也是主题综合法的关键与核心步骤。合理且准确地运用主题综合法，对定性研究系统评价的意义甚大。

其关键步骤为：

（1）根据研究目的整理资料

经过研究者的检索、筛选后，确定了最终的纳入文献。研究者需反复阅读、理解、分析纳入文献，提取信息，提炼出内容完好、解释明确的研究结果。不同类型的研究所要求的提取方法不同，但都应将作者的总结结论及访谈内容等尽可能完整地提取出来，继之归纳形成主题从而产生新的阐释。完成资料提取后，研究者需对研究结果进行归纳、整理，为初步产生主题观点奠定基础。研究者分析研究结果所反映的事实，做出可整合性的判断。初步归纳每个独立的研究结果，整理形成不同的主题类别。归纳、整理时，研究者应客观理智，并具备一定的相关专业知识。每位研究者先独立分析整合，再由≥2位研究者讨论归纳、整理的结果以形成一致的主题。

（2）产生统一的主题框架

主题综合法的目标是形成主题。主题观点的产生过程并非一蹴而就，而须经过一系列环环相扣、逐步升华的阐释与分析。

此过程主要经历2个阶段：

①对原始研究结果进行“逐行编译”（Line-by-Line Coding）。评价者可借助EPPI-Reviewer软件对提取出的结果进行编译分析。编译过程中主要是把握原始结果中作者描述的关键词及访谈语录中具有提示意义的相关词，根据这些重要或反复出现的关键词汇，将结果初步归类，进行“编译”、转化和分析，为进一步的总结描述奠定基础。

②“三级诠释”为主题的形成提供了一种思路，也是主题综合法的核心思想。即：经过阐释和提炼研究结果，形成描述性主题（Descriptive Themes），继而发展成为分析性主题（Analytical Themes）。每一级主题都代表了形成主题过程中的阶段性目标。

a.描述性主题

描述性主题是在综合研究结果时以描述性语言提出的一种主题观点，主要是进行简单概述，反映每个整合类别下所有结果的含义，通常以问题的方式表达。其产生大都是由研究者对归纳后的结果进行整体概括而总结得出。描述性主题既在更广层面上包括了其他可合并的研究结果，又忠实于原始结果，且与系统评价的目的保持一致。因其语言表达所具有的描述性特点及包含研究结果的层次较低，故形成描述性主题作为“三级诠释”的基础。如：在1篇研究妇女在助产机构分娩受到虐待的研究中，其中某一主题为“被嘲笑为低收入”。该主题通过对各项原始研究的结果进行整理概括而得出，属于描述性主题。

b.分析性主题

分析性主题是研究者以经验知识和理论作为依据，对已形成的描述性主题进行再次归纳、整理，综合归纳结果，进行恰当的理性分析，得出具有理论特点的主题词。分析时要从研究结果所反映的实际入手，解析每个描述性主题所表达的含义，挖掘不同的描述性主题之间的内在联系，包括：共性、相关性和相似性，提取出可整合的关键点；用专业、简洁的语言来表达，形成分析性的主题观点。分析过程要求研究者具备较高的专业素质，以理性的逻辑思维对归纳后的描述性主题逐一考量、详细解读。当遇到理解性的困难时，还需追溯原始研究结果，重新阅读和理解。产生分析性的主题观点时，分析过程是主题最终形成的关键，决定着系统评价结果的导向。如：在同1篇研究中，另1个描述性主题为“被威胁不给予治疗或预后不良”，在理性分析上述描述性主题后，进行分析性解读，将其综合、归纳为“威胁和责备”，该主题即为分析性主题。

描述性主题和分析性主题，是“三级诠释”思想中要求研究者达到的客观目标。主题综合过程是以归纳、理解、分析的主观思维为主，具体将哪种级别的主题词定位为描述性或分析性也是主观判断，但不影响主题的最终确立。若研究者具备更灵活的思维和更扎实的基础知识，可根据实际情况进行更多级的分析以产生主题。而“三级诠释”只是引导研究者进行一系列的归纳、整合，目标是产生最终的主题框架。

（3）分类汇总相关主题

将反映同一评价问题的主题观点汇总到一个主题类别下。汇总的目的是为产生新观点或新解释提供支持依据，指导研究者得出可靠的评价结果，帮助其他研究者更好地理解研究结果的综合。研究者需深刻认识各个主题的含义及其产生过程，并严格把握系统评价的目的、意义，解析已形成的主题框架，整理具有相关性的主题，思考其对最终所提出新观点的意义，再合理地将相关主题归纳到一起，最终提出第三级主题（The Third Order Themes）。

第三级主题是基于分析性主题进一步提炼总结得出的，相比之前的描述性及分析性的主题，总结、归纳的层次又有上升，具有概括性和针对性，且能更加贴切地反映系统评价的目的、意义。第三级主题的产生，标志着资料综合的基本完成，也决定了下一步将提出一个怎样的结论，并为其提供可靠性依据。如：“刺耳的语言”也是其中一个分析性主题，通过理解分析，“威胁和责备”及“刺耳的语言”具有相关性，结合定性研究系统评价的目的，最终将两个分析性主题总结提炼为“语言虐待”，此即为第三级主题。(www.xing528.com)

（4）形成一致认可的最终主题

研究者各自对主题进行归纳、整合形成最终的主题后，须与其他研究者交换意见，对主题再次进行检查、核对，确定其规范性、严谨性和表达的准确性。对存在严重分歧的主题词，要相互进行解释说明，从而达成一致，若无法保持意见统一，则要求另外一位研究者做出判断。该过程应尽可能将人为主观偏差减到更小，使产生的主题更具有说服性和可靠性，且使评价结果更加准确。

（5）主题综合法的应用特点

适用范围：由果及因的推断，及各研究结果之间相互独立的情况。

其优点为：

①清晰地确定重要的主题，使其他研究者更好地参考、理解综合资料过程，并对纳入文献进行条理性、结构化的归纳整理。

②方法灵活，给了研究者很多思考和发挥的空间。形成主题的过程依赖于研究者经验及知识等主观考量，便于研究者进行充分且全面的思考从而得到更加完善的主题。

③适用范围广，当纳入原始研究内容较丰富时，得到的研究结果也具有多样性，推荐采用主题综合的方法进行资料整合，既能兼顾多样化研究结果，又便于研究者综合。

④相比其他方法，主题综合法更易被读者理解与接受。主题综合法所形成的主题词，其表述简洁且较通俗，能被读者更好地理解，且综合资料的全过程符合大多数读者的逻辑思维，更能被认可。

其缺点为：

①对过程及目的缺少非常明确的阐释。由于形成主题的过程是研究者进行理解、分析得出，因而无法阐述个人对主题的思考过程，且个人思维方式及专业背景的差异使主题的阐释可能有更多变化。

②有个别低质量研究混入时，运用主题综合法会掩蔽了那些有缺陷的资料数据。归纳产生主题时，低质量的研究结果也会被提取出来，与高质量研究结果一起为形成主题框架所用。故混入的低质量研究可能对综合资料的过程产生不利影响，也可能导致主题词与原始研究之间存在偏差。

③在不断构建主题框架的过程中，经分析得到的结构既要能反映研究结果中出现的高频率关键词的意义，更要与最终形成的高级别主题相适应，即保持与原始研究和系统评价目的根本上的一致性。而研究者较难把握好这个关键。

2.Meta-民族志（Meta-ethnography）

Meta-民族志是综合定性研究证据的另一种常用方法，1988年由Noblit和Hare 2位学者提出。特点是将归纳和诠释相结合，通过提取定性研究中的概念、主题，以特殊综合方法建立更高层次的综合，形成一级、二级结构，并经“线性综合方法”最终形成三级结构，得出结论并据此提出新的概念和理论见解。其结果是形成一种新的、“高层次”的诠释或理论，以便较完善地解释现有的证据。故Meta-民族志是在已确定研究领域时，对定性研究的综合和延伸，有利于定性研究更广泛地应用。它结合了部分民族学的研究方法，与定量研究的Meta分析也有一定相似之处。

需注意：Meta-民族志是一种诠释而非简单集合。不只是像叙述性文献综述一样，简单地收集和评价一些解释，其目的在于开发新的理论以解释一系列研究结果。通过再分析和比较已发表的研究，对结果提出新的诠释，产生新理论。

（1）Meta-民族志的关键步骤

①标记关键概念，形成有关研究的一级结构。收集与研究主题相关的定性研究，经通篇反复阅读、理解后，根据研究主题标记出关键概念，作为进行综合的原始资料，即定性综合的一级结构（The First Order Construct）。

②深入分析纳入文献对关键概念的诠释，比较各种关系，进行相似/对立综合，形成二级结构。即通过对原始资料进行二次诠释，形成针对研究结果的二级结构（The Second Order Construct）。

③以此为基础建立整体概念，形成有关研究的三级结构（The Third Order Construct），经线性分析后得到最终结论。以相似分析转化/对立综合方法综合后得到的结果为研究对象，以原始研究主题为基础，在全部纳入文献中具体分析其间的相关关系，形成关于研究主题的条理性大体分析框架。即对二级结构进行再诠释得到基于此的三级结构，分析后形成最终结论。

主要综合方法为：

a.相似分析转化（Reciprocal Translation）：当提取的关键概念、主题在不同纳入文献中的诠释具有相似性时，可在具体分析后进行转化合并。例如，在研究儿童虐待相关课题时，1篇文献出现的“殴打”概念和另1篇文献的概念“躯体暴力”，可以进行转化合并，归到“行为虐待”一类。注意：使用相似分析转化方法时，需综合考虑研究目的和关键概念的属性，选择合适的角度进行综合。

b.对立综合（Refutational Synthesis）：当纳入文献中所提取主题、概念相互驳斥时，可找出特征性矛盾点，进行对立分析，选择排除或进一步从新的角度进行深入分析研究问题。

c.线性论证综合（Line of Argument Syntheses）：当关键概念范围分布较为广泛，无明显相似或对立关系时，或已经过相似分析转化/对立综合后得到二级结构，在形成研究结果的三级结构过程中，可以多篇纳入研究的结果为基础，深入挖掘关键主题、概念间的相关关系，并将其建立成线性框架，从而形成结果的大体解释，其特征是本质性推断（Essentially about Inference）。

（2）Meta-民族志的应用特点

①适用范围：研究涉及范围广，常用于传统综合方法应用有困难时，或者由于提取的关键概念缺乏明确的指向性且分布广泛，需经转换合并后方可综合时，或者纳入文献中有互相支持或互相对立的研究时。

②最终结果：形成有关研究主题的三级结构，在集合关键概念的同时，提出针对研究的新解释，从而得到理论的发展。

③优点：方法具有系统性，可根据纳入研究中研究主题之间的关系，制定具体的综合策略，具有条理性地进行定性资料综合；综合现有研究的同时，形成针对研究主题的新解释，实现理论的创新和发展。

④缺点：有研究者指出，Meta-民族志“脱离具体情境”，即缺乏构建理论的明确目标，研究方法较为局限，以致方法的灵活程度不高。同时Meta-民族志作为一种综合定性研究的方式，综合时由于并无样本指导，要求较高，过程繁杂，需随着相关软件的进一步发展与更多相关研究的进行方可获得改善。

3.批判地解释性整合（Critical Interpretive Synthesis，CIS）

批判地解释性整合是基于Meta-民族志总结出的一种资料综合方法，主要用于以解释性结果为主的系统评价。CIS于2006年由Mary Dixon-Woods等学者共同定义和发展。需说明：这种方法较传统的系统评价方法过程更敏感，解释性系统评价主要着眼于该评价本身的基本任务，包括归纳及解释，最终目的与主要观点与观念理论等的发展有关，并且让这些理论的观点更为完整，避免说明性的概念。CIS更多用于对某种现象、重大事件及各种经验等方面的阐释，通过反复的质询来探索各种结果之间的相关性，且可进一步发掘其关联层次以及关联程度，相比汇集性整合，依赖于预先设定的问题进行结果综合。

当系统评价的目的是分析过程繁杂的研究时，传统评价方法不再适合，而CIS恰好是解决这类问题的重要理论方法。CIS能针对研究过程中所存在的问题、研究结果中的推断性结论及其最终对决策选择所产生的影响，进行不断的质询、理解和评估。故应用CIS是一个持续的动态循环过程，且该过程有很大的灵活性。CIS也是对纳入评价的文献再次排除的过程，并可通过评价者的反复质询，再次评估文献质量，这对资料的综合结果意义很大。

CIS属传统定性研究系统评价的一部分，但更集中于纳入研究类型多样的定性研究，是介于证据和现有理论之间的一种中间学说，主要通过对定性研究系统评价所关注的问题不断地阐释、质疑以及提炼，从而形成新的观点或理论，因此更适合于混合了多种方法的研究。故研究者利用此方法进行综合时，需正确判断是否纳入方法相似或混合了多种方法的研究。CIS与Meta-民族志同属于阐释性的综合方法，其应用过程的规范性和透明度尚未有定论，但是其在综合定性研究结果方面的价值不容忽视。

（1）CIS的主要方法及步骤

①鲜明表述评价目标，并根据实际的纳入研究对系统评价主题进行合理的调整。

②文献检索及筛选：进行理论抽样（Theoretical Sampling），保证纳入研究的准确合理。要对纳入的文献持续更新，对不断出现的研究，注意其与评价主体的潜在相关性，并对其进行合理的筛选。

③质量评价：根据研究结果对理论发展的意义进行评级。

④资料综合：首先要质疑纳入研究，并对结果进行动态转化分析。分析目的是整合证据结果从而形成批判性观点和产生连贯的理论框架，以便更好地阐明研究结果之间的内在联系。同时注意研究中出现的理论标注，其对分析过程具有引导作用，需系统地将各研究结果进行相互间转化，可借助一些手段例如结构图说明。该过程即为相互转化分析（Reciprocal Translational Analysis，RTA），更适合于一些研究主题定位明确、研究过程系统完整且需要综合的文献较少（少于50篇）的情况。因进行结果转化时，若主题定义含糊不清或概念说明有歧义，会直接导致转化的结果产生偏差及无法追踪到原始的研究结果。RTA在处理较多数量的研究结果时，偏向于应用原始研究中的术语词汇进行总结性的表达说明。再标示出研究报告中的矛盾冲突点，最后对其进行合理的解释。基于各独立研究，理解每篇文章的研究内容，深度解析文献，初步形成解析与阐释。通过不断地对比说明各个研究结果，重点强调和展示产生的主题目录。最终通过系列质疑、转化和分析，综合多文献的研究从而得出结论。

（2）CIS的应用特点

①适用范围：研究对象广泛，研究方法多样化。

②综合结果：形成新的理论观点。

③优点：不会因为太过抽象而缺乏经验实用性，也不会因为特定化使说明范围有限。用于综合证据的多样主题时，能使理论产生更强的说服力。CIS对研究方法学质量要求较高，纳入文献的质量评价应正规合理，以避免低质量研究混入，影响评价结果。

④缺点：在处理较多研究结果时，该方法无法准确地说明各研究间的转化关系，且很难得出建设性结论，难以体现其方法学价值。因未明确指定每个步骤的目的或过程的目标，缺乏可查证性，操作的透明度较低，且不具备可重复性。

综上，20世纪初定性研究起源于社会学、人类学、心理学、民俗学等学科，至今作为一种新的研究方法已受到重视。在定性研究的研究证据用于决策前，可通过定性研究系统评价对其进行系统审查以评价其真实性、有效性和关联性，以便于更好地理解和利用现有的临床证据，比如针对某种干预措施可提供参与者对其接受程度与依从性的证据。

如何高效率、高质量地综合定性资料是定性研究系统评价的关键，包括总结原始文献，重新理解文献结果，在此基础上提出新概念。系统性定性综合可促进方法学创新，也是定性综合与其他类型文献评价的不同之处。

主题综合法因其方法学严谨简洁，形成的结果更易被理解和接受，目前更多研究者偏向于选择主题综合法对纳入研究进行分析综合，应用前景非常明朗，方法学体系架构也将进一步完善。Meta-民族志的综合过程可创新相关理论和概念，但由于其综合过程较复杂，且目前尚无相关分析软件可利用，将来应用将受限制。CIS尚缺乏更多的方法学研究来详细说明其应用的具体过程，且需更多研究者在实际工作中来应用该方法，从而提出具体的步骤过程，故未来可能需要通过大量研究逐步发展并完善该方法，拓宽其应用领域。

各方法的对比见表2-4。

目前对定性资料的综合仍存在争论。主要集中在：①产生证据过程中质量判断标准的选择；②所产生证据的真实性与可靠性；③因现有的许多定性资料综合方法都具有重叠性与交叉性（包括各综合方法的适用范围和具体综合步骤），且无十分明确的界限，故进行定性研究系统评价时，往往对综合方法的选择有干扰。

表2-4　不同资料综合方法特点对比

（六）结果分析与解释

定性系统评价的结果部分需说明检索及筛选结果，描述纳入研究的特征并分析纳入研究的主题。不同于定量系统评价以统计图表描述合成结果，定性系统评价纳入的多为叙述性证据，故结果也是以描述性的语言表达。定性系统评价的结果描述需合理运用上文介绍的资料提取与综合方法，提出新的学说概念或探讨对原始研究的新看法，并对所使用的方法进行简要的介绍与分析。

对合并分析结果的可信度可使用CERQual工具进行评估，报告规范可参考定性系统评价报告指南（Enhancing Transparency in Reporting the Synthesis of Qualitative Research，ENTERQ），以有效提升定性资料综合的透明度。在总结系统评价研究的主要结果后，应在论文的讨论部分客观地分析本系统评价与相关研究或相关系统评价之间的关系，并说明其结果在实际运用中应当注意的方面或者可能存在的挑战。

定性系统评价存在一定的争议与局限性，作者在讨论部分也应当客观地阐述本次系统评价存在的局限性，并阐述有关纳入研究的质量、语言等的限制及相关偏倚可能对本次评价的影响，还需客观说明本系统评价的结果对未来研究和实践的指导价值和意义，提出具体的提高未来相关研究质量的指导意见。

（马　彬）