医院公共卫生问题处理方案

营 养 不 良

蛋白质能量营养不良简称营养不良，主要原因是蛋白质能量摄入不足或营养不能充分吸收利用引起的。营养不良任何年龄均可发生，12~24个月龄达到高峰。

一、原因

(1) 疾病因素：如早产儿、低出生体重或小于胎龄儿、先天不足及畸形儿等。

(2) 长期或反复感染性疾病：营养消耗过多并影响进食导致营养摄入不足。如反复呼吸道感染和腹泻、消化道畸形、内分泌疾病、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性病。

(3) 喂养因素：暂时喂养不当可导致体重增长不良；长期喂养不当是营养不良发生的主要原因。用母乳喂养的孩子营养不良的发生很少。母乳不足又未及时合理补充乳类制品，无母乳而未能合理人工喂养，如奶粉调配不当，浓度过低，或使用劣质不合格婴儿奶粉，或以谷类为主食等，营养不良发生率明显增高。未能及时添加辅食，或添加辅食不合理，如辅食数量不足，品种单一，特别是以谷类辅食为主，很少添加蛋、鱼、肉、豆制品等辅食，容易造成能量和蛋白质摄入不足，营养不良发生率也显著增多。

(4) 不良饮食习惯和行为因素：儿童因挑食、偏食，饮食不规律，吃零食过多，如经常吃甜零食，如果冻、糖果等，影响小儿食欲和正餐，经常吃煎烤、油炸食品和含有色素、香精、防腐剂的食品，容易造成消化功能紊乱和影响营养素的吸收利用等。

二、管理

(1) 发现轻度营养不良儿童应进行追踪随访。每季度进行营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。

(2) 中度及以上营养不良儿童需进行专案管理，连续2次治疗体重增长不良或营养改善3～6个月后身长(身高)仍增长不良者，需及时转诊。如体重/年龄或身长(身高)/年龄或体重/身长(身高)≥M-2SD，一般情况好即可结案。

三、干预

(1) 向患儿家长尤其是患儿母亲开展健康宣教，使其了解及时添加辅食的重要性和必要性，掌握辅食添加种类、时间等，既要保证充足的热量，又要保证蛋白质的摄入量。调整患儿饮食结构，选择高蛋白、高热量、高维生素等饮食，注意循序渐进，摄取量要由少到多。

(2) 帮助较大患儿养成良好的饮食习惯，纠正偏食、挑食，饮食做到色、香、味俱全，以刺激患儿食欲。鼓励患儿进行适当的户外运动，促进能量消耗，同时保证充足的睡眠和休息，从各个方面采取措施增进幼儿食欲，促进消化、吸收。

(3) 积极治疗原发性感染性疾病，促进消化、吸收和代谢功能正常化，促进患儿营养吸收。

四、预防

营养不良应预防为主，广泛开展儿童保健知识健康教育，让家长了解和掌握有关预防知识，合理喂养，科学添加辅食平衡膳食，使儿童营养均衡(合理安排、食物多样化、适量、平衡)。

精心照顾儿童，减少儿童患病。按要求定期测量体重、身长(身高)，早期发现偏离时应及时进行指导。

营养性缺铁性贫血

营养性缺铁性贫血是由于铁摄入不足、吸收量减少、需要量增加、利用障碍或者丢失过多等原因，引起人体储存铁缺乏导致血红蛋白合成量减少而发生的一种贫血。世界卫生组织建议：6个月～6岁儿童Hb值应不小于110 g/L。贫血的分度(按Hb值分)：轻度90～109 g/L，中度60～89 g/L，重度<60 g/L。

一、病因

(1) 先天储铁不足：早产、多胎、胎儿失血、孕母严重缺铁。

(2) 铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化铁的食物或铁剂。

(3) 铁的吸收障碍：急、慢性感染，不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。

(4) 生长发育过快，需求量增加。

(5) 长期慢性失血，导致丢失过多。

二、治疗

铁剂治疗与去除病因相结合。

三、管理

发现营养性缺铁性贫血儿童应立即建立专案管理，进行追踪随访。定期进行监测，轻中度贫血儿童补充铁剂后2~4周复查Hb值，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。

四、转诊

重度贫血儿童、轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗一个月后无改善或者进行性加重，应及时转诊。治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。

五、预防

加强母亲孕期营养保健，合理喂养，对早产儿、低出生体重儿及早给予铁剂预防，积极预防并及时治疗各种感染性疾病。

单纯性肥胖

儿童单纯性肥胖是由于长期能量摄入超过人体的消耗，使体内能量过度积累，体重超过一定范围的营养障碍性疾病，是与生活方式密切相关，以过度营养、运动不足、行为偏差为特征，全身脂肪组织普遍过度增生、堆积的慢性病。

一、病因

(1) 饮食因素：摄入能量性食物过多，如超量进食高糖、高脂肪食物；长期进食过快、过多。

(2) 活动量少：如长时间看电视，户外活动少等。

(3) 遗传因素：双亲肥胖者，其子女约70%肥胖；双亲1人肥胖者，其子女约40%肥胖；双亲均无肥胖者，其子女仅10%肥胖。

(4) 家庭因素：家长的情感和对肥胖认识等因素对孩子的肥胖有很大的影响，易造成过度喂养而肥胖。

(5) 心理因素：情感创伤、精神紧张等。

二、诊断

当小儿体重超过同年龄、同身高小儿正常标准的20%即可诊断为肥胖(WHO诊断标准)。肥胖的分度：①轻度肥胖：小儿体重超过同年龄、同身高小儿正常标准的20%～29%。②中度肥胖：小儿体重超过同年龄、同身高小儿正常标准的30%～49%。③重度肥胖：小儿体重超过同年龄、同身高小儿正常标准的50%。

三、与继发性肥胖鉴别

(1) 单纯性肥胖：全身性肥胖，皮下脂肪厚，分布均匀，面颊、肩部、乳房部、腹部脂肪积聚显著。一般发育良好，除肥胖外无其他异常临床表现。

(2) 继发性肥胖：多是由各种器质性疾病，如内分泌、遗传代谢性疾病引起，导致体脂分布不均，常有特殊的外表体态和智能障碍，多伴有各种相关疾病的临床表现。

四、管理

(1) 对查出的中度单纯性肥胖儿童建档专案管理，对重度单纯性肥胖、有合并症、考虑继发性肥胖的儿童应及时转诊。

(2) 监测管理时间：单纯性肥胖儿童每1～2个月检查一次。

(3) 监测管理要求：每次检查时测量体重、身长(身高)，并对测查结果进行评价。详细询问小儿喂养、饮食、活动等情况，分析原因，并进行干预指导。

(4) 对体重回到正常值的儿童，转为常规管理。对肥胖加重的儿童则转诊。

五、治疗

(1) 治疗原则：饮食调整、运动增加、行为矫正、缓慢减重、家庭支持。

(2) 限制饮食、控制热量：但必须考虑到基础营养需要，以保证小儿正常生长发育。食物中营养素的比例以足够蛋白、低碳水化合物、低脂肪为宜。动物脂肪不宜超过脂肪总量的1/3。宜多吃些蔬菜、水果类食物，保证供给维生素、矿物质。

(3) 增加活动：小儿应坚持进行体育活动并逐渐增加运动量及运动时间。

(4) 鼓励小儿参加集体活动，改变其孤僻、怕羞的心理。减少看电视时间，少吃零食和少喝甜饮料。

(5) 不宜使用的减肥方法：不宜使用手术去脂、药物减肥、饥饿疗法、禁食等。

六、预防

对家长进行营养知识教育，提倡母乳喂养，不过早喂固体食物，不过度喂养；提倡平衡膳食，养成良好的饮食习惯。鼓励体格锻炼。定期测量身长(身高)、体重，接受营养指导。早期发现、早期干预，避免肥胖的发生。

佝偻病

佝偻病是由于维生素D缺乏而致钙、磷代谢失常，钙盐不能正常地沉着在骨骼生长部位，造成的一种生长骨骼病变。佝偻病为婴幼儿期常见的慢性营养不良性疾病。

一、病因

(1) 日光照射不足。

(2) 维生素D摄入不足：人乳、牛乳含维生素D极低。

(3) 生长发育过快：需要量增大，早产、多胎。

(4) 疾病影响：胃肠道、肝胆道疾病均可影响维生素D和钙、磷的吸收和利用；肝肾疾病使维生素D羟化发生障碍，使之生成不足。

二、评估与分期

(一) 初期

(1) 神经精神症状：多汗、易激惹、烦躁、睡眠不安、夜啼、枕秃。

(2) 骨骼X线：正常或仅见长骨临时钙化带稍模糊。

(3) 血清：2，5(OH)D3降低，血钙、磷正常或稍低，骨AKP(碱性磷酸酶)正常或稍高。

(二) 激期

激期最主要是骨骼表现。

(1) 骨骼及牙齿表现：①头部：颅骨软化(3~6个月小儿)、方颅(5~9个月小儿)、囟门迟闭合。②胸廓：肋串珠、郝氏沟、鸡胸及漏斗胸(1岁左右)。③脊柱：后凸、侧弯。④骨盆：前后径变小、扁平。⑤四肢：手、脚镯，X、O形腿(6个月以上)。⑥牙齿：出牙晚，牙小、排列不齐，易患龋齿。

(2) 血生化：血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP增高，血2，5(OH)D3显著降低。

(3) 骨X线片：长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状。

(三) 恢复期

(1) 症状、体征逐渐减轻、消失，钙、磷升高至正常，AKP 1~2个月渐至正常，长骨干骺端临时钙化带重新出现，骨质密度正常。

(2) 后遗症期：残留不同程度的骨骼畸形，多见于3岁后幼儿。

三、治疗

(1)一般治疗：合理喂养，及时添加富含维生素D的食物，多到户外活动，增加日照(大于2 h，但不是0~6个月婴儿最佳途径)。勿久坐、立、行，预防肺炎、腹泻等并发症。

(2) 维生素D治疗：①口服法：维生素D 2000~6000 U/d，连服2~4周，改预防量。②注射法：维生素D 20万~30万U肌注一次，3个月后改为预防量。

(3) 钙剂补充：乳类是婴幼儿钙营养的可靠来源，一般佝偻病治疗可不补钙。

四、预防

(1) 胎儿期：孕妇多进行户外活动，补充维生素D、钙剂，勤晒太阳。

(2) 婴幼儿：增加户外运动，补充维生素D，足月儿生后2周开始，维生素D 400 U/d，早产儿、低出生体重儿生后1周开始，维生素D 800 U/d，3个月后与足月儿一样。(www.xing528.com)

高危儿

一、目的

通过高危儿监测和筛查，早期发现发育偏异或发育异常，并进行早期评估、诊断或转诊至上级医疗保健机构或专科医生，制订干预或治疗方案，实施早期干预或治疗，达到降低儿童发育行为问题和残疾(如智能低下、脑性瘫痪、感知觉障碍、学习困难等)的发生率，提高儿童保健质量，改善高危儿远期生活质量，提高人口素质，促进儿童体格、运动、语言、认知和社会情绪全面发展。

二、高危因素

(1) 早产儿(胎龄<37周)或低出生体重儿(出生体重<2500 g)。

(2) 宫内、产时或产后窒息，缺氧缺血性脑病，颅内出血。

(3) 病理性黄疸：高胆红素血症。

(4) 新生儿期严重感染性疾病，如化脓性脑膜炎、败血症等。

(5) 患有遗传病或遗传代谢性疾病，如先天愚型、甲状腺功能减退症、苯丙酮尿症、地中海贫血等。

(6) 母亲患有中度以上妊娠期高血压综合征、糖尿病、严重感染(如风疹病毒、巨细胞病毒感染)等。

(7) 新生儿惊厥，持续性低血糖。

(8) 在任何时间发现心理行为发育可疑异常的，转入高危儿管理。

三、高危儿管理内容

发现的高危儿童，要建立专案管理，进行追踪随访。

(1) 询问既往信息。

(2) 全身检查(首次重点观察哭声、反应、皮肤、呼吸、吸吮、吞咽、腹部、四肢活动度)。

(3) 体格生长监测与评价，早产儿自身生长发育曲线应至少维持与标准生长曲线平行的趋势。

(4) 神经心理行为发育监测与评估(发育监测、发育筛查、发育评估)。

(5) 特殊检查：早产儿视网膜病(ROP)筛查及儿童眼病筛查和视力检查、听力筛查，以及其他必要的辅助检查。

(6) 喂养(营养强化补充维生素D、钙、铁、锌等，注意转奶、添加辅食时间等)、护理、疾病预防及早期发展促进指导。

(7) 异常情况的早期识别和处理。

四、高危儿管理流程

高危儿管理流程见图11-2。

五、高危儿转诊

对随访中发现的诊断不明、治疗无效、神经心理行为发育可疑或异常儿，及时转至相关专科或上级医疗机构就诊。结案：体格生长及神经心理行为发育评价正常的早产儿，实际年龄满24月龄时可以结案；暂时不能结案者管理至36月龄时结案。结案后的早产儿转入儿童保健系统管理。

心理行为偏倚

一、目的

通过对儿童的心理行为发育筛查，能及早在婴幼儿时期发现儿童心理行为发育问题，并给予早期矫正治疗和干预，降低婴幼儿发育行为问题和残疾的发生率，提高儿童生活质量，提高人口素质。

二、筛查时间

在儿童健康体检同时进行儿童心理行为发育监测与指导，即婴儿期分别在3、6、8和12月龄；3岁及以下儿童每半年1次，每次间隔6个月；3岁以上儿童每年至少进行1次心理行为发育监测与指导。

三、筛查方法

使用全国标准化的儿童发育量表，如新生儿神经行为测定(NBNA)、婴幼儿运动功能评估(20项)、小儿智能发育筛查量表(DDST)、0～6岁儿童发育筛查量表(DST)等进行儿童心理行为发育问题的筛查评估。按照国家卫生健康委员会文件要求，根据儿童心理行为发育问题预警征象进行筛查，筛查有无相应月龄的预警症状。

四、转诊

发现该年龄段以下任何一条预警征象应及时登记并转诊。

(1) 3月龄出现：① 对很大声音没有反应；②不注视人脸，不追视移动的人或物品；③逗引时不发音或不会笑；④持续头后仰；⑤俯卧时不会抬头。

(2)6月龄出现：①发音少，不会笑出声；②紧握拳不松开；③不会伸手及抓物；④不能扶坐；⑤扶腋下站立时下肢呈剪刀样或不能站。

(3)8月龄出现：①听到声音无应答；②不会区分生人和熟人；③不会双手传递玩具；④不会翻身；⑤不会独坐。

(4)12月龄出现：①不会挥手表示“再见”或拍手表示“欢迎”；②呼唤名字无反应；③不会用拇、食指对捏小物品；④不会爬；⑤不会扶物站立。

(5)18月龄出现：①不会有意识地叫“爸爸”或“妈妈”；②不会按要求指人或物；③不会指身体部位；④不会独走；⑤与人无目光对视。

(6)2岁出现：①无有意义的语言；②不会扶栏上楼梯/台阶；③不会跑；④不会握笔乱涂；⑤不会用匙吃饭。

(7) 2岁半出现：①兴趣单一、刻板；②不会说2~3个字的短语；③不会示意大小便；④走路经常跌倒。

(8)3岁出现：①不会双脚跳；②不会模仿画圆；③不能与其他儿童交流、游戏；④不会说自己的名字。

视 力 异 常

一、筛查目的

通过眼保健宣传教育、儿童的视力评估和相关眼病的筛查，早期发现影响视觉发育的眼病，及早矫治或及时转诊，以预防儿童可控制性眼病的发生发展。

二、筛查时间

健康儿童应在生后28～30天进行首次眼病筛查，分别在3、6、12月龄和2、3、4、5、6岁健康检查的同时进行阶段性眼病筛查和视力评估。

三、筛查内容

(1) 满月访视时观察眼睑、结膜、角膜和瞳孔外观是否异常；进行光照反应检查，以发现眼部结构异常。

(2)3月龄婴儿除了检查眼外观外，应进行瞬目反射检查和红球试验，以评估婴儿的眼前视力、注视能力。

(3)6月龄婴儿应检查3月龄未能成功检查的项目，并增加眼位检查(角膜映光加遮盖试验)及眼球运动检查。

(4) 1～3岁儿童增加对儿童视物行为的询问和检查。

(5) 4岁以上儿童增加视力筛查。

四、筛查方法

(1) 眼外观：观察眼睑有无缺损、炎症、肿物，两眼大小是否对称；结膜有无充血，结膜囊有无分泌物或持续溢泪；角膜是否透明呈圆形；瞳孔是否居中形圆、两眼对称、黑色外观。

光照反应：检查者将手电筒快速移至婴儿眼前照亮瞳孔区，重复多次，两眼分别进行。婴儿出现反射性闭目动作为正常。

(2) 瞬目反射：受检者取顺光方向，检查者以手或大物体在受检者眼前快速移动，不接触到受检者。婴儿立刻出现反射性防御性的眨眼动作为正常。

(3) 红球试验：用直径5 cm左右色彩鲜艳的红球在婴儿眼前20～33 cm距离缓慢移动，可以重复检查2～3次。婴儿出现短暂寻找或追随注视红球的表现为正常。

(4) 角膜映光加遮盖试验：将手电筒放至婴儿眼正前方33 cm，吸引婴儿注视光源；再用遮眼板分别遮盖婴儿的左、右眼，观察有无眼球摆动。正常婴儿两眼注视光源时，瞳孔中心各有一反光点，分别遮盖左右眼时没有明显的眼球摆动。

(5) 眼球运动：自婴儿正前方，分别向上、下、左、右慢速移动手电筒。正常婴儿两眼注视光源时，两眼能够同时同方向平稳移动，反光点保持在两眼瞳孔中央。

视物行为观察：询问家长儿童视物时是否有异常的行为表现，如不会与家人对视，或对外界反应差，对前方障碍避让迟缓，暗处行走困难，视物明显歪头或距离近，畏光或眯眼、眼球震颤等。

(6) 视力表筛查：采用国际标准视力表或对数视力表检查儿童视力，检测距离5 m，视力表照度为500 lx，视力表1.0行高度为受检者眼睛高度。检查时，一眼遮挡，但勿压迫眼球，按照先右后左的顺序，单眼进行检查。自上而下辨认视标，直到不能辨认的一行时为止，其前一行即可记录为被检者的视力。

五、转诊

出现以下情况之一必须转诊至上级机构。

(1) 具有眼病高危因素的新生儿和出生体重<2000 g的早产儿和低出生体重儿。

(2) 眼睑、结膜、角膜和瞳孔等检查发现可疑结构异常。

(3) 检查配合的婴儿经反复检测均不能引出光照反应及瞬目反射。

(4) 注视和跟随试验检查异常。

(5) 具有任何一种视物行为异常的表现。

(6) 眼位检查和眼球运动检查发现眼位偏斜或运动不协调。

(7) 4岁儿童复查后视力低于或等于0.6、5岁及以上儿童复查后视力低于或等于0.8，或两眼视力相差两行及以上。

听 力 异 常

一、听力损失高危因素

新生儿听力筛查未通过；睡眠过分安静，不怕吵闹；语言发育水平落后于同龄儿童；有脑膜炎、麻疹、腮腺炎、猩红热等传染病史；中耳炎反复发作；有庆大霉素、卡那霉素等耳毒性药物史；有癫痫、抽搐史或不明原因高热；有头部外伤史。

二、目的

通过听力筛查、耳和听力保健的宣传教育，早期发现听力损失，及时进行听觉言语干预及康复，旨在保护和促进儿童的听觉和言语发育，减少儿童听力和言语残疾的发生，提高儿童健康水平。

三、筛查时间

新生儿筛查通过的儿童在6、12、24、36月龄分别进行一次听觉行为筛查。

四、转诊

对0～3岁儿童进行听觉行为反应筛查，出现以下情况必须转诊至上级机构。

(1) 6月龄不会寻找声源。

(2) 12月龄对近旁的呼唤无反应或不能发单字词音或不会按照成人的指令指认物体或自己的身体部位。

(3) 24月龄不能按照成人的指令完成相关动作或不能模仿成人说话(不看口形)或说的话别人不懂。

(4) 36月龄吐字不清或不会说话或总要求别人重复讲话或经常用手势表示主观愿望。