脑梗死患者健康管理技术规范

(一) 工作目的

中西医结合脑梗死患者健康管理，是以“治未病”为核心理念，以脑梗死患者(个体)健康状态为中心，融健康文化、健康管理、健康保险为一体，通过中医“治未病”系列服务，脑梗死患者以实现“未病先防、既病早治、已病防变、瘥后防复”的目标，达到祛病健人、健康长寿的目的。

(二) 工作职责

(1) 按照中西医结合脑梗死健康管理工作制度完成相关工作。

(2) 负责门诊、住院、健联体内脑梗死患者的预防、诊疗、健康管理工作。

(3) 负责门诊、住院患者的信息收集工作，通过新建或更新居民健康(电子)档案，信息完整录入医院一卡通及其他信息监测网络等方式，充分、全面、细致地收集门诊患者基本信息，及时录入健康管理工作薄及健康管理信息系统。

(4) 负责中西医结合脑梗死患者的健康干预计划的制订及健康知识的宣教。

(5) 负责中西医结合脑梗死患者的医联体基层医疗机构内双向转诊工作及出院后的跟踪随访工作。

(6) 中西医结合脑梗死患者特色门诊。

(7) 医联体基层医疗机构专家门诊。

(三) 服务模式与流程

1. 服务模式  以“治未病”为核心理念，运用中医药适宜技术，在院前、院中、院后为脑梗死患者及相关人群开展健康管监测、风险评估、行为干预、疾病诊疗与康复理疗等健康管理服务。

2. 服务流程  院前、院后依托社区与医联体平台开展健康管理服务；院中利用健康管理中心与特色门诊平台开展健康管理服务。

(四) 技术方法

1. 院前未病先防——脑梗死的预防。(www.xing528.com)

(1) 通过健康状态辨识及风险评估设备，如体重仪、身高仪、血压计、心血管检测仪、肺功能仪、骨密度检测仪、血糖监测仪、舌象仪、脉象仪、体质辨识系统、经络检测设备等，明确脑梗死疾病的易感人群及其危险因素，并录入居民健康管理服务工作信息监测网络，建立中医药健康管理专项，包括体质辨识、饮食偏颇、居住环境、中医习惯用药史等内容。

(2)积极向患者推广起居调养、药膳食疗、情志调节、四时养生、经络腧穴按摩保健和五禽戏、八段锦、太极拳及气功导引等自我保健方法。

(3) 危险因素的预防干预：

①改变生活方式：戒烟，控制饮酒(男性每天喝白酒不超过50 mL(1两，酒精含量<30 g)，啤酒不超过640 mL，葡萄酒不超过200 mL，女性饮酒量需减半)。膳食营养要均衡，多吃蔬菜、水果和谷类食品，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；食盐摄入每天控制在6 g以下。体育锻炼控制体重，每天至少进行30分钟中度体力活动，如散步、慢跑、打太极拳、骑自行车等，每周5~7次。

②稳定血压：高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。高血压的治疗目标主要是提高控制率，以减少脑梗死等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要，且重点应放在收缩压的达标上。当血压<140/90 mmHg 时可明显减少脑梗死的发生。有糖尿病和肾病的高血压患者，降压目标应更低一些，以血压<130/80 mmHg 为宜。

③控制血糖：糖尿病是脑梗死独立的危险因素，也是2型糖尿病患者的动脉粥样硬化易感性和动脉粥样化危险因素，严格控制血糖有利于降低脑梗死的发生率。

④降低血脂：降低LDLC 为治疗的首要目标，目标值为<100 mg/dL。

⑤调整情绪：正确对待自己和他人，尽量保持积极、豁达、轻松的心情。

2. 院中已病防变——急性脑梗死的治疗。

(1) 一般治疗：卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理。注意水、电解质的平衡，如起病48～72 h后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。

(2) 常规药物治疗：脱水剂或利尿剂缓解脑水肿；改善微循环；链激酶或尿激酶溶栓治疗；抗凝以防止血栓扩延和新的血栓发生；高压氧疗法、体外反搏疗法和光量子血液疗法等。

(3) 中医特色治疗：脑梗死属于中医“中风”范畴，针对其“风、火、痰、瘀、毒”六大主因，根据病因病机，分期、分阶段进行辨证论治，灵活加减，以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。①风火上扰证：清热平肝，潜阳息风。②痰瘀阻络证：化痰通络。③痰热腑实证：化痰通腑。④阴虚风动证：滋阴息风。⑤气虚血瘀证：益气活血。并积极应用针刺、灸法、推拿、火罐、穴位敷贴、足疗、药浴、熏蒸、刮痧、药膳、音疗、光疗、电疗等中医技术治疗脑梗死。

3. 院后瘥后防复——促进脑梗死恢复，减少复发率。

指导患者进行规范的康复训练：协助患者做主动运动及被动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供了很好的泵作用。当患侧下肢负重良好后，进行迈步训练及基本步行训练和实用步行训练，对于有语言障碍的患者进行语言训练，用口形法向患者示范口形。并根据需要使用脑功能治疗仪、干涉波治疗仪、频谱治疗仪、红外线治疗仪以促进疾病后期康复。并根据患者情况适当使用具有活血化瘀作用的中成药或汤剂继续服用。定期电话随访，家庭随访患者的康复情况、用药情况，并及时将患者后期康复信息录入脑梗死健康管理服务工作信息监测网络。