(一) 工作目标
通过对相关危险因素实施干预措施，早期诊断，有效治疗原发疾病，去除导致慢性肾功能恶化的因素，从而保护肾功能和延缓慢性肾衰竭的进展。
(二) 工作职责
(1)负责门诊、住院、血透室、腹透室、医联体基层医疗机构内慢性肾脏病患者的预防、治疗、健康评估、干预工作。
(2) 负责门诊、住院患者的信息收集工作，充分、全面、细致地采集患者的基本信息，及时记录于健康管理登记本及录入健康管理信息系统。
(3) 负责慢性肾脏病患者的医联体内双向转诊功能及出院后的跟踪随访服务。
(4) 负责对血液透析及腹膜透析患者的基本信息、治疗情况进行登记，上报至全国血液透析患者病例信息登记系统以及全国腹膜透析病例信息登记系统。
(5) 负责慢性肾脏病患者的健康干预计划及健康知识的宣教。
(6) 有条件的医院开展慢性肾脏病患者健康管理门诊，并进行门诊健康管理。
(7) 有条件的医院可以在医联体基层医疗机构中心开展慢性肾脏病专家门诊，定期开展健康管理工作。
(三) 服务模式与流程
1. 服务模式 在院前、院中、院后为慢性肾脏病患者及人群开展健康管理监测、风险评估、行为干预、疾病诊疗与康复理疗等健康管理服务。
2. 服务流程 院前、院后依托社区与医联体平台开展健康管理服务；院中利用健康管理中心与特色门诊平台开展健康管理服务。
(四) 技术方法
1. 慢性肾脏病的筛查(www.xing528.com)
(1) 重视询问病史、查体和肾功能的检查，对正常人群，每年筛查一次，做到早期诊断。
(2) 对已有的肾脏疾病或可能引起肾损害的疾病进行及时有效的治疗，并需每年定期检查尿常规、肾功能等至少2次，以早期发现慢性肾脏病。
2. 慢性肾脏病的治疗 需住院治疗的慢性肾脏病患者收住入肾内科治疗，稳定后转医联体继续治疗或进行健康干预、复诊。
3. 随访评估 经肾内科专科医师评估不需住院的患者，每年定期复诊，复查相关的生化项目，调整治疗方案。医联体基层医疗机构每年提供4次面对面随访。
(1) 医联体基层医疗机构通过询问病史、体检、化验检查评估是否存在危急状况，如出现严重恶心、呕吐、心悸、胸闷、喘气、水肿、少尿、高钾血症、酸中毒、严重贫血等异常情况时，需在处理后转上级医院治疗；对于紧急转诊者，医联体基层医疗机构应在2周内主动随访其转诊情况。
(2) 若不需要紧急转诊，需询问上次就诊到此次就诊期间的症状。
①询问患者的症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病及吸烟、饮酒、饮食结构、水盐摄入量、尿量等情况。
②了解患者服用情况。
4. 健康体检 慢性肾脏病患者每年应至少进行2次健康检查，可与随访相结合，内容包括：相关生化项目检查，血糖、血压、心电图、体重、一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查及健康体检问卷调查。
5. 慢性肾脏病的防治
(1) 早期防治对策和措施：通过积极宣传及健康教育，使患者重视慢性肾脏病，努力做到早期诊断，早期治疗。对诊断为慢性肾脏病的患者，要采取各种措施延缓、停止或逆转慢性肾衰竭发生，防止进展为终末期肾病。具体防治措施主要有：及时有效的控制高血压；发挥ACEI和ARB的独特作用；控制血糖；控制蛋白尿；积极纠正贫血；应用他汀类药物，戒烟等。
(2) 营养治疗：限制蛋白饮食，可减少含氮代谢产物生成，减轻症状及相关并发症，甚至延缓病情进展。在低蛋白饮食中，约50%的蛋白质应为高生物价蛋白，如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等。如有条件，在低蛋白饮食0.6 g/(kg·d)的基础上，可同时补充适量的必需氨基酸和(或)α酮酸。保证摄入足量热量，一般为125.6～146.5 kJ/(kg·d)，此外还需注意补充维生素及叶酸等营养素以及控制钾、磷等的摄入。对于严重高磷血症患者，还应同时给予磷结合剂。
(3) 药物治疗：包括纠正酸中毒和水、电解质紊乱；高血压的治疗；贫血的治疗和重组人促红细胞生成素的应用；低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗；防治感染；高脂血症的治疗；口服吸附疗法和导泻疗法等。
(4) 肾脏替代治疗：当GFR小于10 mL/min并有明显尿毒症表现，则应进行肾脏替代治疗。对于糖尿病肾病患者，可适当提前至GFR 10～15 mL/min时安排替代治疗。肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植。血液透析和腹膜透析疗效相近，各有优缺点，临床上可互为补充。肾移植是目前最佳的肾脏替代疗法，成功的肾移植可恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)。
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