糖尿病健康管理技术规范-医院工作规范

(一) 工作目的

糖尿病患者健康管理，是以“糖尿病(个体)健康状态”为中心，融健康文化、健康管理、健康保险为一体，通过健康管理系列服务，以实现院前未病先防、院中既病早治、院后病后康复的目标，达到糖尿病患者祛病健人、健康长寿的目的。

(二) 工作职责

(1) 按照糖尿病健康管理工作制度完成相应工作。

(2) 负责门诊、住院、健联体内糖尿病患者的预防、诊疗、健康管理等工作。

(3)负责门诊及住院患者的信息收集工作，充分、全面、细致地收集门诊就诊患者的基本信息，并及时记录于健康管理登记本及录入健康管理信息系统。

(4) 负责糖尿病患者的健康干预计划的制订及健康知识的宣教。

(5) 负责糖尿病患者的健联体内双向转诊工作及出院后跟踪随访工作。

(6) 糖尿病健康管理门诊。

(三) 服务模式与流程

1. 服务模式  在院前、院中、院后为糖尿病患者及人群开展健康管理监测、风险评估、行为干预、疾病诊疗与康复理疗等健康管理服务。

2. 服务流程  院前、院后依托社区与医联体平台开展健康管理服务；院中利用健康管理中心与特色门诊平台开展健康管理服务。

(四) 技术方法

1. 糖尿病患者初筛  经糖尿病专科医生评估后需住院治疗的糖尿病患者收住内分泌科治疗，糖尿病专科医师评估可以在出院后转健联体继续治疗或健康干预、按医嘱复诊时进行。

2. 随访评估  经糖尿病专科医生评估不需要住院的患者，按医嘱每周查2次空腹及餐后2小时血糖，根据患者基础疾病按医嘱复查相关生化项目，门诊、健联体每年至少提供4次免费空腹血糖监测及4次面对面随访。

(1) 打开电子健康档案，收集糖尿病患者家庭史、个人史、健康史等基本资料。

(2) 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，若存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，医联体基层医疗机构应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次期间患者的症状。

(3)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

(4) 测量体重、腰围，计算体重指数，检查足背动脉搏动，进行周围神经阈值测定等。

(5) 并存的临床并发症评估，如糖尿病合并糖尿病眼病、周围神经病变、植物神经功能紊乱及糖尿病足早期表现等。

(6) 最近一次各项辅助检查，血糖控制效果评估。

(7) 了解患者服药情况。

(8) 完善电子健康档案。

3.健康体检  糖尿病患者每年应至少进行一次健康体检，可与随访相结合，内容包括空腹血糖、血压、体重、相关生化项目检查，糖化血红蛋白、尿微量蛋白检查，心电图、一般体格检查，眼科专科检查及健康体检前问卷调查。

4. 糖尿病的防治 糖尿病的防治总结为“五架马车”，即糖尿病知识教育、规律的生活习惯和饮食习惯、适当的运动、按时按量的药物治疗、自我血糖监测。

(1) 糖尿病宣传教育：对糖尿病患者及家属进行健康教育，传授有关糖尿病的知识，使患者明确自身糖尿病的类型、有否并发症、治疗方案，掌握血糖、尿糖的监测方法，胰岛素的注射方法，调节不良情绪，提高患者及家属的参与意识，使各位患者充分认识到糖尿病目前尚不能根治，需终生治疗。使患者更积极主动地掌握糖尿病的相关知识，积极配合治疗。

(2) 糖尿病的饮食控制：糖尿病的饮食控制是糖尿病治疗的一项最重要的基本措施，无论使用何种药物治疗，均应长期坚持饮食控制，合理选择膳食，安排好进食时间，并定期监测血糖，根据血糖水平及时调整饮食。

①合理控制总能量。

②家庭每种食物实际消耗量=食物结存量+购进食物总量-废弃食物总量-剩余总量。

③主食类选择：富含淀粉、膳食纤维、维生素和矿物质的杂粮及全谷食品(面食)。(www.xing528.com)

④严格控制脂肪的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不超过总脂肪量的10%~15%；可用植物油如豆油、花生油、菜籽油等含不饱和脂肪酸多的油脂，增加单不饱和脂肪酸的摄入，选择橄榄油、山茶油作为烹调用油；控制胆固醇摄入量在每日200 mg以下。

⑤每日进食充足的蔬菜和适量的水果补充足够的维生素和矿物质：维生素和矿物质可促进新陈代谢，对糖和脂肪的代谢有着积极作用。应多吃维生素、矿物质含量丰富且含糖量少的蔬菜、水果，如苦瓜、番茄、黄瓜、猕猴桃、火龙果等。

(3) 糖尿病运动疗法：体力活动及运动可以消耗血糖，减少体内脂肪蓄积，增加全身肌肉组织(尤其是骨骼肌)和肝脏对胰岛素的敏感性，改善机体总的代谢功能，不仅是预防糖尿病的有效措施，而且对控制血糖、血脂、血压及体重均有诸多益处。运动强度应该由小到大循序渐进，开始一周进行小负荷适应性锻炼，身体适应后强度再逐渐加大，运动时心率应该在较低的范围，即个人最大心率的50%~65%，最大心率的数值可以估算，即210-年龄。每天运动时间在30~60分钟比较合适，一天可以分几次进行，每次15分钟以上，运动前后要做5分钟左右肢体的舒展准备、整理活动，如做体操、打拳。运动的频度为每周锻炼4~7天。室外活动不方便可进行室内锻炼，如室内活动可采取如下的练习方式。

①踮脚尖，将手扶在椅背上踮脚尖(左右交替提足跟)10~15分钟。

②上楼梯，上楼梯时，背部要伸直，速度要依体力而定。

③坐椅运动，屈肘，两手叉腰，背部挺直，椅上坐、立反复进行，时间以自己体力而定。

④抗衡运动，双手支撑在墙壁上，双脚并立使上体前倾，以增加肌肉张力，每次支撑15秒左右，做3~5次。

⑤床上运动，平躺床上，将脚抬高(可用棉被或枕头将脚部垫高)，等脚发麻时再慢慢坐起来，如此反复。

以上五种运动形式，可任选其一，也可交替进行。另外，若下肢活动障碍也可进行上肢的活动锻炼。

(4) 注意事项：

①不进行憋气、负重类型的力量运动，不进行激烈的竞争性比赛和运动。

②避免空腹及服降糖药后60~90分钟运动，长时间活动要携带糖果以免发生运动中低血糖，避免在运动的肢体注射胰岛素。

③运动中如果出现胸痛、胸闷、头晕、腹痛、呕吐、大汗淋漓等症状应立即停止，休息。

④注意运动中足的保护，穿松软合适的鞋和袜，每天运动后进行足的自我检查，注意皮肤温度，有无发红、水疱、疼痛、感觉障碍。因为糖尿病会导致神经损害，足部感觉不到疼痛，而造成足的损害。

(5) 糖尿病药物治疗：糖尿病口服药物治疗通常分为四大类，即磺脲类、双胍类、α葡萄糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类。另外还有非磺脲类促泌剂、DPP4抑制剂等，科学综合治疗有利于糖尿病的控制。1型糖尿病患者须坚持每天注射胰岛素，以保证健康生活。2型糖尿病患者在口服降糖药无法继续保持良好的血糖控制，或出现急慢性并发症、应激状况或糖尿病病情加重时，则应选择胰岛素治疗。

5. 糖尿病患者自我监测血糖  实施血糖监测可以更好地掌控自身的血糖变化，对生活规律、运动、饮食以及合理用药都具有重要的指导意义，并可以帮助患者随时发现问题，及时到医院就医。血糖监测的结果可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的结果，并指导治疗方案的调整，改善治疗状况。实时血糖检测可以降低发生糖尿病并发症的风险。良好的血糖控制可以提高患者的生活质量，改善身体状况。

血糖监测的频率如下。

(1) 刚刚被诊断为糖尿病，接受胰岛素治疗或正在使用胰岛素泵的患者，每天监测4~7次。

(2) 1型糖尿病患者空腹血糖>12 mmol/L，每天监测4~7次。

(3) 2型糖尿病患者空腹血糖>16.2 mmol/L，每天监测4次。

(4) 反复出现低血糖、妊娠或打算妊娠、调整胰岛素的用量时，要及时监测血糖。

6. 糖尿病患者生活习惯健康管理

(1) 选择宽松衣物。紧身衣或许能展现身材，但对血液流通产生极大的束缚。神经和血管病变是导致糖尿病并发症的重要原因，糖尿病患者皮肤感染的风险也比正常人高。因此，应选择宽松、透气性好的衣服，最好是棉质的。

(2) 内裤每天换。由于高血糖患者的尿液中含有大量葡萄糖，这是细菌滋生的温床，很容易引发尿路感染。良好的卫生状况能够减少感染风险，因此，糖尿病患者务必做到每天更换内裤。

(3) 鞋袜非常关键。一双鞋“毁掉”一双脚的惨痛个案时有发生。糖尿病患者应尤为注意。鞋子要选择厚底、圆头、透气性好的，袜子要选择浅色、棉质、开口宽松的。春秋季宜穿运动鞋，夏季别穿拖鞋，应选择能包住脚尖和脚根部的凉鞋。

(4) 季节交替多上心。糖尿病患者应注重自身的保暖。因为糖尿病患者更容易感冒，季节交替时气候变化大，这段时间尤其需要注意及时增减衣物，以防感冒。

(5) 每日洗脚。患者应知道洗脚的方法。洗脚水水温以38~40 ℃为宜；洗脚时间以10分钟为宜；洗脚宜用中性肥皂。洗脚后应用干净、柔软、吸水性好的毛巾将脚轻轻地擦干。

以上是糖尿病治疗的基本方法，各方法之间相辅相成，采取综合措施可使患者得到最佳治疗。