为落实健康管理工作要求，坚持“中西医结合”，不断深化医院改革与发展，以区域医联体为平台，积极探索建立健联体管理服务体系，开展院前、院中、院后健康管理服务工作，扩展健康内涵和覆盖面，促进医院健康管理工作，提高广大群众的卫生科学知识水平和健康水平，预防和防治疾病，促进人类健康，减少疾病的发生，降低医疗费用，不断提高健康服务的公平性和可及性。
一、工作目的
(1) 坚持政府主导，医保与多部门支持与配合原则，在辖区医联体基层医疗机构开展健康管理工作。
(2) 与辖区医联体基层医疗机构共同开展签约式健康管理服务，指导家庭医师团队开展健康管理工作，建立健康管理档案，形成生命全过程、健康服务全覆盖一体化健康管理体系。
(3) 根据医院健康管理的工作要求，充分利用医院先进的医疗与健康设备、技术、管理水平及资源优势，通过对门诊就诊、住院及医联体基层医疗机构内的患者一体化的健康管理，有效治疗及控制疾病。
(4) 通过对相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防疾病，减少并发症的发生。
二、基本要求
(一) 设置要求
健康管理门诊应有独立的诊室，面积不少于16 m2，并有门诊标志。同时配备必要的诊疗及健康管理设备。医院安排有资质的医师及护师负责健康管理门诊的工作。
(二) 人员要求
健康管理门诊应配备各1名以上有资质的医师及护师。工作人员应具有专业知识、心理知识及较强的沟通能力和心理咨询技能。
(三) 工作内容
(1) 对患者进行全面的健康信息收集和健康风险评估。
(2) 为患者提供科学、明确、有针对性的综合干预及评估，并根据需要对疾病进行诊疗。
(3) 对患者、家属、健联体内社区等开展相关疾病的健康教育工作，同时对人体和人群的健康管理效果进行评估。(www.xing528.com)
(四) 工作流程
工作流程见图9-7。
三、保障措施
(一) 组织领导
医院成立以院长为组长，分管副院长为副组长的健康管理工作领导小组，并组建由公共卫生科为主体，各相关科室业务主任为成员的健康管理专家小组，负责统筹推进健康管理工作。各相关科室成立由科主任为组长，业务骨干为成员的健康管理工作小组，负责健康管理俱乐部、门诊及医联体基层医疗机构内患者的一体化健康管理工作。
(二) 硬件建设
为适应健康管理的建设要求，医院设置健康管理门诊，由专家定时坐诊。让患者在良好的环境下享受专业的健康管理服务。各健康管理门诊均设置宣传栏，摆放各种宣传资料和科普读本，以图文相结合的方式宣传疾病防治及保健知识，为患者的诊疗咨询提供了便捷。
为完善健康档案的建立，健康管理门诊配备电脑，由专职护士每日记录患者的就诊信息和详细联系方式，以便患者病情的跟踪及反馈，进一步完善患者病情的统计和分析。
(三) 软件建设
在人力资源方面，健康管理门诊以科室主任为第一负责人，全面负责患者的管理、诊治及技术指导工作，由副主任及以上职称医师坐诊，由专科护士定岗负责患者的健康指导及护理服务工作，同时完成患者信息的收集、整理及录入工作。成立健康管理服务团队、专家评估团队为患者提供个性化的健康管理方案。加强跟踪服务，强化并落实“五师查房”“一病两方” 以及指导医联体基层医疗机构的健康管理工作。
(四) 效果评估，质量控制
加强管理，对医院健康管理工作实施动态监测，将推进工作与效果评估并重开展，结合绩效考核指标体系，探索健康管理考核标准及评估方法，对工作开展的综合水平、目标管理、条件保障、队伍建设、工作质量、健康管理率、疾病发生率、因病就诊率及特色效果等进行汇总统计，及时调整措施，解决工作中的新情况、新问题和新要求。以健康为中心开展健康管理工作。在健康管理工作的考核评估中，注重群众参与和社会监督，建立信息公开制度，促进健康管理的良性发展。
(五) 督导管理
落实责任机制，由健康管理办公室、医务科、护理部、门诊办等科室负责每月定期或不定期对健康管理工作进行督导并及时反馈分析，提出整改措施，跟踪评价。
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