医院健康管理服务流程规范

一、院前健康管理

1. 健康体检  医院体检中心根据不同人群的健康需求自行确定相应的健康体检项目及服务流程，确保项目种类的全面、合理以及服务流程的便捷、高效，做好综合医院健康管理的第一步，为健康评估、健康干预以及健康教育提供依据。

2. 健康教育  医院与医联体基层医疗机构采取多种形式对居民开展健康教育工作：发放健康教育处方，应用健康教育宣传栏(牌)，每季度更新一次，定期对辖区居民开展健康教育大课堂活动。

3. 健康干预   医院专家定期或不定期指导基层医疗机构家庭医师团队，做好服务人群健康管理工作并落实所属辖区内居民的高血压、糖尿病等慢性病的筛查和干预工作。具体流程详见图9-1。

4. 健康指导  医院专家团队定期或不定期深入医联体基层医疗机构开展巡诊及业务、技术指导工作，具体流程详见图9-2。

二、院中健康管理

1. 门诊部   健康管理门诊工作人员做好门诊人群健康管理相关工作。

(1) 为健康管理门诊就诊人群提供“一病两方”。(www.xing528.com)

(2) 健康管理门诊及时录入患者的就诊信息，归入健康档案，信息包括患者的每次诊疗情况和健康危险因素的干预情况及患者就诊后的转归等情况。

(3) 针对健康管理门诊就诊人群的健康危险因素进行分类管理。具体流程详见图9-3。

2. 健康管理(体检)中心  中心人员做好人群的健康体检、健康指导和健康促进工作。通过体检来评价个体健康状况以及疾病风险的预测和预警，从而达到维护、改善、促进和管理健康，延长寿命的目的。具体流程详见图9-4。

3. 临床科室  医院各科室每年2次开展“五师查房”，五师包括临床医师、护师、药师、健康管理师、心理咨询师，“五师查房”与医院三级医师查房同步进行，相互融合、互相补充。具体工作流程详见图9-5。

三、院后健康管理

医院制订出院患者健康管理服务随访和管理计划，并按计划落实每位出院患者的随访工作，坚持全程的健康监测和长期跟踪指导。要求出院患者由管床医师1周内进行第2次电话随访，6个月后进行第2次随访，根据患者的要求和健康需求修订管理方案，并提出改进措施。对瘫痪、压疮、置管等行动不便人群开展上门走访、健康管理服务。健康管理科督促做好随访的统计、分析、上报工作。具体工作流程详见图9-6。

同时，五师要对出院的患者提出疾病相关的系统的干预方案，将方案提供给医联体基层医疗单位或辖区医疗机构进行跟踪管理，并将其相关信息录入系统。