医院感染预防与控制：公共卫生工作规范

一、医院感染的现状与预防的重要性

医院感染既是公共卫生问题，也是严重的临床问题。随着医疗技术的不断发展，外科手术种类和数量日益攀升，大量介入性和创伤性诊疗技术普遍应用，同时，肿瘤放、化疗，广谱抗菌药物、糖皮质激素和免疫抑制剂应用日益广泛，人口老龄化程度不断提高，疾病谱也发生了显著改变，这些因素使医院感染问题日益突显。尤其是对常用抗菌药物的病原菌，如抗甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β内酰胺酶(ESBL)的大肠埃希菌和肺炎克雷白杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)、多重耐药铜绿假单胞菌(MDRPA)、泛耐药鲍曼不动杆菌(PDRAB)及艰难梭菌、条件致病性真菌(如曲霉菌和念珠菌)等引起的感染，在临床上越来越难治疗，不仅显著增加医疗费用，而且给患者的健康和生命构成威胁。一些新发传染病，如严重急性呼吸综合征(SARS)、中东呼吸综合征(MERS)、埃博拉出血热(EBHF)、甲型H1N1禽流感和其他高致病禽流感等不断出现，旧的传染病(如结核病)死灰复燃，艾滋病、乙型病毒性肝炎(简称乙肝)、丙型病毒性肝炎等血源性感染依然严重威胁人类健康，甚至出现医院感染聚集性发生甚至医院感染暴发，这些都给医院感染管理和患者安全带来了极大的挑战，不仅给患者造成巨大的经济损失，也严重影响患者预后。

我国的医院感染管理从1986年起步，在各级卫生行政部门的领导和支持下，医院感染管理人员队伍与组织建设、工作模式与防控体系、法律法规与学科建设等从无到有，从被轻视到受到关注，再到受到重视。特别是2003年SARS疫情后，越来越多的医务人员开始意识到医院感染危害的严重性，并开始关注如何进行有效的医院感染防控。医院感染管理工作由监测发展到多方面的管理，基础感染控制如清洁消毒和隔离工作得到了普遍加强。2006年我国发布了《医院感染管理办法》，对医院感染管理提出了新要求。2006年卫生部启动的“医院管理年”活动、2009年开始的“医疗质量万里行”活动及2011年重启的等级医院评审活动及2017年最新提出的“患者十大安全目标”，均把医院感染管理作为一项重要的必查内容，有力地推动了我国的医院感染管理向系统化、规范化、标准化、信息化方向发展。

资料显示，我国的医院感染发病率仍明显高于欧美等发达国家水平，呼吸机相关性肺炎发病率约为美国的5倍，多重耐药菌的检出率也明显高于国际平均水平。同时，医院感染暴发事件也不断被报道出来，仅2017年前三个月就发生了3起严重的医院感染暴发事件：浙江省某医院技术人员因违反操作规程导致患者感染艾滋病；山东省某三级医院血液透析室发生乙肝医院感染暴发事件；青岛某人民医院血液透析室发生乙肝医院感染暴发事件。究其原因，主要与医院领导不重视医院感染、医院未投入充足的经费、医院感染专兼职人员配置不合理、管理人员未履行工作职责、医院感染管理部门监管不力、未严格落实各项法律法规、不合理使用抗菌药物、医务人员医院感染防控意识较淡薄有关，这些方面构成了医院感染防控最薄弱的环节，往往限制了医院感染的防控水平。

二、医院感染管理的科室设置与工作职责

根据国家颁布的《医院感染管理办法》及湖北省的《湖北省医院感染管理专职人员管理办法(试行)》中的相关规定，为有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播，各医疗机构应建立医院感染管理责任制，建立医院感染管理组织体系。

1. 医院感染管理组织体系  各医疗机构应建立、健全医院感染管理组织体系，该体系由医院感染管理委员会、医院感染管理部门或分管部门、临床医技科室医院感染管理监控小组三级组成。

医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任，是医院感染管理的核心和主导力量；医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专(兼)职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，是医院感染管理的具体实施者；临床医技科室医院感染管理监控小组由科室负责人、护士长及质控员等组成，负责本科室医院感染管理，落实医院感染管理相关措施，定期汇总分析与实施持续质量改进。医院感染管理三级网络架构详见图7-1。

2. 医院感染管理部门的设置

(1) 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

(2) 住院床位总数在100 张以上的医疗机构应当设置独立的医院感染管理部门，直属院长或业务副院长领导，不得隶属于医务管理、护理管理等其他职能部门。每250 张实际开放床位应配备专职人员1 名，500张床位以下的医疗机构应配备专职人员至少2 名。

3.医院感染管理部门人员组成及相关要求  根据各医院实际情况，专职人员由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物学等不同专业人员组成。三级综合医院、中医院及民营医院至少配备1名专职临床医师；二级综合医院、中医院、专科医院及民营医院、三级专科医院应至少配备1 名专职或兼职临床医师。专职人员应当具有一定的临床工作经验，熟悉医院临床工作程序；掌握医院感染管理专业知识。医院感染管理部门负责人应由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物学等相关专业人员担任，相对固定，不宜轮岗或频繁变动，不得由其他管理部门负责人兼任。二级医院感染管理部门负责人应具备中级及以上卫生专业技术职称，三级医院应具备副高级及以上卫生专业技术职称。

4. 专职人员职责与管理  专职人员承担医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理工作，主要职责包括以下几点。

(1) 对医院感染管理相关法规、规范、标准、制度的落实情况进行检查和指导。

(2) 根据卫生学要求，对医院的建筑设计、重点部门的分区布局、工作流程等工作提供指导。(www.xing528.com)

(3)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

(4) 对医院新的侵入性操作医疗技术提出医院感染管理措施和流程。

(5) 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌操作技术，医疗废物管理等工作提供指导。

(6) 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

(7)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

(8) 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训。

(9) 参与抗菌药物临床应用的管理工作。

(10) 参与医院感染性疾病诊疗会诊和医院组织的全院性感染控制综合质量检查工作。

(11) 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；如消毒器材需要卫生许可批件和生产卫生许可证，进口器械还需要医疗器械注册证；一次性使用医疗器械和器具需要医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证、每批次合格证或质量检测报告和医疗器械注册证(进口器械)；消毒剂需要卫生许可证、卫生许可批件、每批次合格证或质量检测报告。并对其储存、使用及用后处理进行监督检查。

(12) 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

(13) 完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他工作。

三、医院感染管理主要的工作流程与质控指标

医院感染管理质控指标包括结果类指标及过程类指标，结果类指标如医院感染发病率，仅展现了医院感染的最终结果，不能体现医院感染管理的全面效果及实施情况，因此近几年医院感染监测的重点逐步转向过程监测。过程类指标能在一定程度上预测结果，并能及时纠正或调整某些预防措施，更具战术性。常见的过程类指标包括使用率类(如预防用抗菌药物使用率)、送检类(如治疗用抗菌药物使用前送检率)、病原体检出类(如多重耐药菌检出率)、措施执行类(如医务人员手卫生依从率)等。2015年国家卫生计生委办公厅印发了麻醉等6项专业质控指标，其中医院感染管理质量控制指标有13项，各医疗机构医院感染相关质控指标体系应至少包括文件中提到的所有13项指标，详细描述见表7-1。