医院心脑血管事件监测与报告规范

随着经济社会的发展，人民生活水平日益提高，老年人口比例不断增加，疾病谱和死亡谱也发生了变化，脑卒中、冠心病等心脑血管疾病的发病和死亡呈明显上升趋势，已经成为严重威胁居民生命和健康的主要疾病。通过监测和报告，动态了解我市居民心脑血管疾病发病水平和流行特征，对确定心脑血管疾病综合防治工作的资源配置和干预重点具有非常重要的意义。

为完善和提高心脑血管事件监测与信息的规范化管理，及时获得完整、准确的发病监测信息，根据《湖北省慢性病监测工作方案》(鄂卫通〔2013〕138号)、《市卫生和计划生育委员会关于转发湖北省慢性病监测工作方案的通知》(武卫计办〔2013〕11号)的要求，特制定医疗卫生机构在心脑血管事件监测工作中的规范。

一、总体要求

(一) 报告对象

武汉市户籍居民，经具有心脑血管疾病诊断能力的医疗机构确诊的所有属于报告范围的新发病例必须填报。

(二) 报告病种

急性心肌梗死(I21I22)、心脏性猝死(I46.1)、脑卒中(I60I64)(包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死及未分类脑卒中等，不包括一过性脑缺血发作(TIA)及慢性脑动脉硬化)。

报告病种为以上疾病的急性发作事件，具体以发病 28 天为期，并以一次事件记录为一个病例，发病 28 天以后，若再次急性发作，应按新发病例报告。报告病种不包括陈旧性并处于恢复期的病例。急性发作后死亡和未死亡的病例均需报告。

(三) 报告方式

填写心脑血管急性事件报告卡(简称报告卡，附件1)，并通过武汉市慢性病监测信息平台进行网络直报。

(四) 报告单位和报告人

各级各类具有脑卒中和心肌梗死诊断能力的医疗机构均为责任报告单位，包括二级及二级以上综合医院、基层医疗卫生机构，专科医院、企业医院、部队医院等。

报告单位所有执行职务的医生为责任报告人。具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报心脑血管急性事件报告卡。

(五) 报告内容

见附件1心脑血管急性事件报告卡。

二、报告程序

(一) 医疗机构报病程序

医疗机构可根据信息化程度，选择手工填报或信息交换程序，鼓励各医疗机构采用信息交换程序报病。

1. 手工填报程序

(1) 门诊、急诊或住院首诊医生，对符合上报条件的病例，应及时填写心脑血管急性事件报告卡的相关信息。

(2) 各科门诊和病房应设专人负责每日报告卡的收集和整理，并及时交院内分管报病工作的科室。

(3) 院内分管报病的科室设专人负责心脑血管急性事件报告卡的收集和质量审核，发现错项、漏项、逻辑错误等时，及时通知责任报告人核对和修改，对重复报告的卡片进行院内剔除，并于1周内录入报告系统。

2. 信息交换程序  医疗机构按照统一的接口标准对本医院信息系统进行接口配置，按照心脑血管事件报告最小数据集内容进行交换(附件2)，实现与市级心脑血管事件登记报告系统的实时信息交换。

(二) 死亡补报病例

(1) 各级医疗机构防保医师在收集、审核死亡医学证明书时，对于因心脑血管疾病导致死亡的病例，应及时与心脑血管事件报告系统核对，发现未报病例应及时与主管的临床医师联系，若为需要报告的病例则补填发病报告卡；乡镇或街道防保医师在调查死亡原因过程中发现存在上述心脑血管事件应及时核实，如为需报告的病例应及时补填发病报告卡，登记到心脑血管事件登记册，并报所在区疾病预防控制中心。

(2) 区疾病预防控制中心负责报告的专业人员应定期与死因系统核对，发现存在上述心脑血管疾病的死亡病例，应按要求由乡镇、街道人员整理后反馈到基层，由基层医疗保健人员，对无发病报告者进行面访、核实。若发现为需要报告的慢性病病例，则补填相应的报告卡，分别登记到心脑血管事件登记册，并向区级疾病预防控制中心报出卡片；对已有发病报告者，将区级疾病预防控制中心反馈的死亡原因与死亡日期登记入心脑血管事件登记册，随访时确认。

(三) 基层监测组织报告程序

辖区个体医生、村卫生室等发现上述需要报告的病例，应向所辖的街道、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)报告，由街道、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)负责该项工作的人员核对报告登记，如为未报病例应面访核实后填写报告卡，登记到心脑血管事件登记册，并及时录入系统。

(四) 漏报调查程序

1. 医院漏报  各级医疗机构应定期配合区级疾病预防控制中心相关人员通过各种途径进行病例的漏报补报工作，具体要求如下。

(1) 在医院可以通过定期查阅病史或出入院情况等资料进行查漏。

(2) 在收集、审核死亡医学证明书、居民死亡推断书时，发现未报病例应及时补填发病卡片，完成本院的死亡补发病报告。病例由医院防保医师补填报告卡，及时录入监测系统。

2. 居民漏报  每3年组织开展一次居民漏报调查来评估监测数据质量，校正监测数据。

(五) 疾病控制机构报告程序

区级疾病预防控制中心应于当月内对报告卡进行错项、漏项、逻辑错误以及重卡等检查，对有疑问的卡片及时通知报告单位核对，重点加强对已录入信息的核对。根据姓名、住址等信息进行检索后，若发现重复上报病例应剔除。

区级疾病预防控制中心根据户籍地址，将属于本监测县(市、区)户籍的病例卡片信息导出后，分发给监测乡镇、街道，经监测乡镇、街道防保医师核实户籍与信息内容，并于每年年底对辖区所有脑卒中、冠心病报告病例进行随访，将结果登记到心脑血管事件登记册，并反馈给区级疾病预防控制中心。

(六) 报告流程图

心脑血管事件报告流程图如图4-1所示。

三、信息收集方法

(一) 医疗机构报告

在辖区内指定报病医疗机构如门诊、急诊、病房等就诊发现的，经临床或病理、心电图、X线检查、CT检查、实验室检查，首次确诊的新发病例，或在其他(包括监测区内外)医疗机构已经确诊，但在辖区指定报病医疗机构为初次就诊的病例都为需要报告的对象。(www.xing528.com)

(二) 死亡补发病

区级疾病预防控制中心通过居民死亡报告系统核对本辖区死亡病例，如发现有上述需要报病的心脑血管事件病例，需组织医疗卫生机构补报相应的报告卡。

(三) 基层监测组织报告

基层卫生服务机构(社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村卫生室)结合日常工作，发现心脑血管事件的病例，应向上一级医疗卫生机构进行报告，由上一级医疗机构核实为未报的，需调查核实诊断后填写报告卡。

(四) 漏报调查及其他专题调查

漏报调查包括医院漏报调查和居民漏报调查。对于所发现的漏报病例应及时填写报告卡补报。

四、报告要求

(一) 报告规则

(1) 急性心肌梗死、脑卒中以发病28天为期，按发病例次计算；发病28天以后，若再次急性发作，应按又一新发病例填报告卡。

(2) 如果患者同时患有脑卒中和(或)冠心病，应按所患的病种分别予以填报。

(二) 卡片填写

卡片填写须字迹清晰，易于辨认，项目齐全，更正诊断病例诊断依据须准确可靠。对发现有误的病例信息应及时进行核对、随访、更正。

(三) 报告时限

医疗机构及社区卫生服务机构指定科室及专人每天收集本院内心脑血管事件报告卡，7天内完成对卡片的审核，并进行网络报告，每月10日前将上月报告卡报送区级疾病预防控制机构。

区级疾病预防控制机构管理人员每个工作日需上网对辖区内报出的发病卡进行审核，发现填写不合格的应注明具体审核意见，并反馈、督促报告单位核实、纠正。对于核实无误的心脑血管事件报告卡，区级疾病预防控制机构应于7天内通过网络对报告的发病信息进行审核确认。

五、职责与分工

各医疗机构要建立心脑血管事件报告工作领导小组，制定相关工作制度，明确职能部门和工作人员及其职责，完善工作网络，按报告程序认真做好报告卡的培训、填、审、登、报、查等各环节工作，使本单位内报病工作良性运转。

每月组织一次单位内工作自查，核实病历与报告，发现错报、漏报、迟报，要及时更正和补报；每月将本单位报病卡审核汇总后，及时送往所属区级疾病预防控制中心。

将心脑血管事件监测工作，列入本单位绩效考核内容。

接受市级疾病预防控制中心、区级疾病预防控制中心和各级卫生主管部门对心脑血管事件报告工作的检查和技术指导。

基层卫生医疗机构履行以上职责的同时，负责对本辖区内漏报和错报的脑卒中和心肌梗死病例及时进行入户调查，并按照程序补报，负责每年对病例进行随访。

六、信息的管理和利用

心脑血管事件数据信息应采用不同方式或设备进行备份存储，防止因计算机的故障而丢失。

未经授权，其他任何单位和个人不得查阅、利用和发布与心脑血管事件相关的数据信息。

相关单位使用报告系统的统计资料或分析信息时应按照有关规定执行，不得擅自对外公布。

乡镇卫生院/社区卫生服务中心应充分利用报告的信息，结合基本公共卫生服务的要求，做好本辖区心脑血管病例的随访管理工作。

附 件

心脑血管急性事件报告卡填写说明

一、报告病种

1. 脑卒中  脑卒中分为致死性和非致死性脑卒中(I60I64)，包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗死及未分类脑卒中，不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。

2. 心肌梗死  急性心肌梗死(I21I22)和心脏性猝死(I46.1)。

二、报告对象

武汉市户籍居民(即具有武汉市正式户口)。

三、报告方法

1. 报告医院全市二级及以上医疗机构对确诊的脑卒中或心肌梗死新发病例，由医务人员填写病例报告卡，保健科审核后进行网上直报。

2. 发病期限以急性发病后28天为界，28天内如有新发展或第二次急性发作均不另行报告；28天后有新发展或急性发作则按又一新发病例报告。

四、条目说明

1. 实足年龄  实足年龄是指诊断时的年龄(确诊日期减去出生日期)。

2. 职业  详细填写工作的性质、类别(工种)。

3. 户籍地址  详细填写居住地所在区及街道名称，不要以工作单位代替地址。