医疗责任保险制度价值取向及实施措施研究

我国医疗责任保险制度的完善，要以所要坚持的价值取向为核心来展开。医疗责任保险是保障受害患者的利益能够得到弥补的有效举措，它不仅仅是要弥补受损的经济利益，最终还是要以社会公众的健康权为导向；除此之外，制度的成本效益分析也是必不可少的考量因素，这也是任何制度建设都应该要考虑的问题，它关系着医疗责任保险制度是否具有长效性和持久性；医疗责任保险领域内，医患双方、保险人和被保险人的利益地位都处于非均等状态，在当下医患矛盾尖锐、医疗资源供应不足的情势下，构建医疗责任保险制度应该坚持社会正义性的价值取向。

（一）生命健康性

生命健康权作为人的一项最基本权利，其重要性已经得到国内外的一致认同。比如，《中华人民共和国宪法》第21 条就对公民的健康权作了专门的规定，要求国家要大力发展医疗卫生事业，保护公民的健康；国际社会对公民健康权的维护和重视程度也日益提升，从《世界人权宣言》到《经济、社会和文化权利公约》，这一系列的人权公约都对人的健康权作了规定。国内外对健康权的一致认同，彰显出这一权利在权利系谱中的序列越来越高，受重视的程度也越来越高。

随着生命健康权的发展，其权利性质也在发生变化。传统意义上的生命健康权是一种典型的消极权利，即要求其他人或其他主体不能对人的生命健康权造成威胁，通过不作为的方式对人的生命健康权进行保护。^[1]与20 世纪关于权利理论的进化步伐相对应，生命健康权的权利主体关注，逐渐由社会个体转向社会整体，由关注个人的生命健康权转化为关注社会的公共健康。另外，生命健康权的性质也发生着改变，因为社会公共健康的极端重要性，需要给予特别的保护，原来的消极保护已经不能满足其权利保护的要求，需要设定一定的制度和举措，对社会公共健康权进行积极主动的保护，其权利的积极属性日益显露。这一转变意味着，健康权的保护要进一步地深化，不能只靠禁止他人及国家肆意侵犯的方式来进行保护，还要通过国家和个人的积极作为来加以保护。^[2]

健康权的保护要通过多元化的渠道和途径才能得以实现，但是相较于其他形式和方面，医疗服务是保障生命健康的屏障，是维护生命健康权的底线，保护社会公众的生命健康也是医疗服务活动的目标。在医疗责任保险的制度设计方面，也要坚持保障公民生命健康权的目标，不能仅仅停留在分散医疗风险、转嫁经济损失的层面上。其所设计的医疗纠纷解决机制，不仅仅是要解决医患双方的利益纷争，更重要的是通过纠纷的解决达到保护整个国民生命健康权的目的。只有坚持这一价值取向，才能使医疗责任保险制度超越利益弥补的框架，使整个社会的生命健康权处于较高的价值位阶上。比如说，在进行医疗责任保险制度的完善时，要求医疗机构根据其责任大小，对受损害的患者提供相应的医疗服务，使患者的生命健康权得以实现，而不是单纯地要求医疗机构和医务人员对其进行经济补偿。这样的做法更加有利于患者利益的保护，因为患者获得的经济赔偿往往数额很小，不足以涵盖其进行后续治疗的费用。

（二）成本收益性

在“经济人”假设下，成本与收益的博弈是人类任何社会活动都要予以考虑的重要问题，在制度经济学的语境下，制度的产生、变迁和发展，都要考虑制度的成本和收益。只有一个制度的收益之和大于成本之和时，该制度在经济上才具有合理性，其存在和运行才具有可持续性和长久性。我们在构建医疗责任保险制度时，也要坚持成本收益分析的基本价值取向，在制度建构过程中，始终用成本与收益的对比关系来衡量制度设计的可行性，在此理念指导下实施进一步的具体措施。

其一，关于医疗责任保险制度视野下的成本收益分类。成本与收益的分类有很多种，不同的标准衍生出不同的类型划分，在医疗责任保险制度视野下，成本与收益的分类主要关注主体标准，根据承载主体的不同，成本与收益可以分为个人成本与社会成本、个人收益与社会收益。前者是以社会个体作为成本收益的承载主体，后者是以社会整体作为成本收益的承载主体。采用该分类方法是由医疗风险及医疗损害责任的特性决定的。医疗风险的客观性和普遍性，使其风险的发生概率居高不下，对社会个体而言都构成了威胁；加上医疗损害的后果极其严重，对医疗纠纷事件一旦处理不当，就会损害正常的医疗秩序，危及社会整体的利益。在构建医疗责任保险制度时，要考量这一成本与收益的对比关系。就成本而言，要考虑成本是否增加、增加了多少、成本增加的结构及性质为何，比如，增加的是经济成本还是非经济成本、是私人成本还是社会成本，等等。就收益而言，要着重考虑受害患者受损利益的补偿会给其带来的收益，医疗机构和医务人员经济赔偿责任的转嫁给其个体及其医疗技术水平提高带来的影响等收益。需要说明的是，这里的成本与收益的衡量在实践中是很难做到的，有时候甚至是不可能的，我们只要求在价值理念层面予以重视，以此为指导对医疗责任保险制度的构建提供指引。(www.xing528.com)

其二，关于医疗责任保险制度中进行成本收益分析所要关注的其他问题。其实，对医疗责任保险制度进行成本收益的分析，不能仅限于可观察到的范围，还应重视制度的外部性效应。“当一个个体的行为给其他不相关方当事人带来成本或利益，但是该个体在作出决定时并没有将这些外部影响考虑进去时，外部性就产生了。”^[3]在传统经济学理论中，外部性是一种行为或力量对另一种主体或力量的附带性影响，是不同经济力量之间的相互作用。如果一种经济行为会给外部主体带来好处，即所花费的成本小于其产生的收益总和，就被视为正外部性；反之则被视为负外部性。在医疗责任保险制度构建中，我们也要考虑到制度的外部性问题，不能仅仅局限于直接的成本与收益，还要看到制度产生的外部性。比如，医疗纠纷的合理解决、受害患者的利益得以合理补偿，有利于化解医患冲突，缓和医患矛盾，使得医疗机构和医务人员能够专注于提升医疗技术水平，有助于促进社会进步。

（三）公平正义性

古往今来，公平与正义一直都是人类追求的理想目标，这一价值观念，引导着人类社会不断前进。何谓公平与正义，历史上，不同的学者提出过不同的观点。早在19 世纪中期，约翰·密尔就曾提出关于社会公平与正义的阐述：“社会应当平等地对待所有应当平等地获得这种平等待遇的人。”^[4]福利经济学家认为，社会正义的基本要求和原则是为最大多数人谋取最大幸福，正义的社会是要通过一定的制度安排来最大限度地满足最大多数人的幸福要求。我国也有学者提出对公平正义的看法，认为社会正义应当包含多个层面的含义，既包括社会秩序的稳定，又包括维持这一稳定秩序的指导原则，“社会正义的价值指向是社会的稳定秩序、和谐统一及发展进步状态”。^[5]

在生命和健康领域，公平与正义问题表现得更为明显。比如，个人健康与公共秩序、公共健康的关系问题、个人健康保障与公共服务的供给问题、作为弱势群体的权益保护问题、饱受诟病的医疗资源分配不公问题等。可以说，在生命安全与健康问题上，公平与正义处于核心位置，是处理利益冲突和价值冲突的指导原则。医疗责任保险制度与前述健康领域公平与正义问题的解决没有直接的关联，但是它作为弥补受害患者经济损失、转移医疗机构和医务人员经济赔偿责任的有效制度，对保障人们的生命健康有着内在的驱动性。在医患关系的对立中，患者一方由于经济实力较差、专业信息不对称等原因，处于明显的弱势地位，尤其是在经济落后地区，医疗资源的不足更是加剧了这一现状。在健康领域内，强调公平与正义，无疑会对缓解这一局面产生有利影响。医疗责任保险制度的首要目标恰恰就是保障受损患者的经济利益，是公平与正义理念的现实感召。

然而，相较于前两者，公平与正义显得较为抽象，并不仅局限于制度的设计与完善，更重要的是社会理念层面的升华，单靠制度上的建设还不足以实现社会公平与正义，需要在全社会范围内培育社会公平与正义的意识土壤。我国需要“培育公民意识、法律意识，强化程序正义，培育公民社会的基因，社会正义在中国方可实现”。^[6]

综上，构建医疗责任保险制度需要秉承生命健康性、成本收益性和公平正义性三大价值理念，此三者并非是彼此独立的，相互之间有着很强的内在关联性。对生命健康的强调，离不开对公平正义的贯彻，也要对其进行成本收益的分析，尽量实现以最小的成本获取最大的收益；对成本收益的分析，要以生命健康和社会公平正义的保障为基础；在维护生命健康和成本收益合理的前提下，才能最大限度地实现社会的公平与正义。另外，构建医疗责任保险制度的价值取向也是一个非常复杂的问题，需要一系列的制度基础、思想观念的配合，与一个国家的经济发展水平、社会意识觉醒程度和医疗技术水平密切相关。对价值取向的关注，旨在为医疗责任保险制度的建设提供一个清晰的价值定位，在此指引下，才能进行健全的制度设计。