政府在医疗责任保险制度建设中的重要作用

医疗责任保险对于维护弱势群体利益和社会公共秩序大有裨益，具有明显的公益属性，决定了政府必须在医疗责任保险制度的构建上发挥其积极作用。同时，政府作为执法机构和部分规范性文件的制定机构，是医疗责任保险法治化的推进主体，必须依靠政府来实现医疗责任保险的“有法可依、有法必依、执法必严、违法必究”。^[11]另外，建立健全与医疗责任保险制度相关的周边制度设施离不开政府的推动，比如医疗损害责任鉴定制度的完善、医疗纠纷的解决机制等，都需要政府作为主要主体来实现。由此，政府在医疗责任保险制度的构建上应该发挥其应有的作用，主要表现在法治化推进、财政补贴和相关制度建设等方面。

（一）加快法治化进程，推动实施强制性医疗责任保险

保险制度侧重于风险的转移，要想发挥保险的作用，首先涉及风险的界定与归责，医疗责任保险也是如此。因此，为保障医疗责任保险制度的有效运转，前提是完善保险法、民法、医疗损害责任等方面的立法，建立一套完整的医疗损害责任法律体系。另外，根据我国目前的实际情况和医疗责任保险的发展阶段，有必要实施强制性医疗责任保险，以期在短期内实现医疗责任保险的有效推进，发挥其制度效应。为此，有必要从以下几个方面来加以完善。

1.加快立法进程

针对医疗损害责任的法律解决，我国目前已经形成了以《中华人民共和国民法典》为核心，包括一系列关于医疗损害责任司法解释在内的法律制度体系。法治建设成果显著，但同时还存在着相关立法不完善、制度之间存在选择适用的冲突等问题。因此，要进一步加快立法进程，同时注重法律制度之间的协调与融合。

首先，完善保险立法。医疗责任保险具有社会公益属性，其不同于一般的商业保险，而目前的《中华人民共和国保险法》第2 条对该法的适用对象和范围已经作出明确的规定，即仅适用于一般的商业保险行为。因此，医疗责任保险并不适用于目前的《中华人民共和国保险法》，需要对现有的《中华人民共和国保险法》予以更新完善或者制定新的保险特别法对医疗责任保险予以规定。在进行法律制定时，应该明确医疗责任保险的公益性和强制性，禁止将医疗责任保险视为营利性商业活动，要求所有的医疗机构和医务人员都要投保，可以对于不同的投保人规定不同层次的要求。

其次，加强医疗损害责任方面的立法。目前，我国医疗损害责任方面的法律适用还不统一，法律适用的选择较多，但同时法律之间也存在着一定程度的冲突，同一案件适用不同的法律会得出不同的结果，有时差异还非常大。因此，要终结医疗损害责任领域法律适用的混乱局面，可以考虑制定统一的“医疗损害责任法”，“以客观公正地解决医疗损害责任纠纷”。^[12]就责任主体而言，可以规定医疗机构和医务人员都要对医疗过失承担相应的民事赔偿责任，引入针对个人的事后追偿制，倒逼医务人员提高注意义务程度，对可控的医疗风险加以防范；就举证责任而言，由于医患双方受专业性和信息分布的影响，二者处于明显的不对等地位，可以引入举证责任倒置，要求医疗机构和医务人员对不存在医疗过失和已经充分尽到事前的告知义务进行举证，至于因果关系的举证可以交由医疗损害责任鉴定机构的鉴定意见来承担；同时，建立完善的病历管理制度，将病历管理的规范性与医疗损害责任的承担挂钩，要求医疗机构和医务人员严格按照规定书写、保管病历资料，对不能提供有效的病历资料或者病历资料不规范的情形，要承担一定的法律责任；就赔偿方式而言，丰富医疗损害责任赔偿的形式，除了支付赔偿金之外，还可以要求医疗机构为受害患者提供优惠或者免费的医疗康复服务，此举有利于减轻医疗机构的经济赔偿压力，有利于受害患者的身心康复和生命健康，也能有效地遏制部分患者以医疗损害为由达到获取巨额赔偿目的的情况。

最后，加强医疗卫生方面的立法。出于规范我国医疗损害责任法律体系的考虑，医疗卫生法也要作出相应的改善，实现法律间的相互配合和协调。其一，加强对医疗机构的管理。我国的医疗卫生事业在性质上属于公益性事业，公立医疗机构并不以营利为目的，没有独立的医疗服务定价权，基本医疗服务一般是按照成本来定价，非基本医疗服务的定价略高于成本价。在此情况下，医疗机构缺乏应对医疗风险的财政工具，无形中使得医疗责任保险的发展面临瓶颈。因此，要进一步优化医疗服务的定价政策，使医疗服务的定价政策与医疗责任保险的发展相适应。其二，加强对医务人员的管理。在相关的法律法规中要把医务人员界定为承担医疗损害责任的主体，促使其增强责任意识和主体意识，规范医疗行为；严格医务人员的准入制度，加强对医务人员的规范化管理，并不断地加强职业培训，提高职业技能，尽量减少其执业风险。其三，加强对医疗药物的管理。实践中，因药物导致的医疗意外数不胜数，而这又成为引发医疗损害责任的重要来源，要提高医疗药物的准入门槛，建立严格的药物采购制度，通过规范的招标引入药物供应商，尤其是要加强对药物临床试验的管制，进一步明确因药物临床试验引发的医疗损害责任的承担主体和赔偿范围。

2.实施强制性医疗责任保险

当下，新的医疗科技不断应用于医疗实践领域，医疗活动的不确定性增加，医疗风险的发生概率越来越大，医疗行为的高风险性和后果的严重性决定了一旦发生医疗损害，将会给医患双方造成严重的后果。因此，在医疗损害责任领域引入风险转移机制有着十分重要的意义。我国目前采用的是自愿投保的商业保险模式，高昂的保险费用和相对较低的赔付限额使医疗机构和医务人员望而却步。因此，在不断改进医疗责任保险技术、厘定科学保险费用的同时，有必要借鉴国外的保险模式和有益经验，推行强制性的医疗责任保险。

一方面，推行强制性医疗责任保险的前提是提升医疗责任保险本身的科学性。医疗责任保险之所以没有得到医疗机构和医务人员的追捧，根源在于其没有形成良好的利益保护机制，很难为医疗机构提供良性的利益驱动。另外，医疗责任保险制度的价值立意在实践中也有失偏颇，偏离了保护受害人利益的轨道。^[13]在此情况下，如果运用国家政策强力推行医疗责任保险，强制医疗机构和医务人员投保，可能会产生较大的阻力。因此，有必要先行优化医疗责任保险的制度基因，可以考虑从以下两个方面着手：其一，在制定保险费率时，主要从医疗机构的性质、规模、评级，医务人员的素质和技能，发生医疗损害的历史概率等因素来考虑，对于不同的医疗机构确定不同的保险费率水平，而不是“一刀切”地进行统一厘定；其二，对医疗责任保险制度的价值立意进一步地加以明确，强调医疗责任保险的首要目标是弥补受害患者的损失，以体现对处于弱势一方的人文关怀，然后才是分散医疗机构的医疗损害责任风险，减轻其经济负担。唯有如此，才能减轻推行强制性医疗责任保险的阻力，实现医疗责任保险的“软着陆”。

另一方面，实施强制性医疗责任保险应该有所侧重、讲究策略。目前，我国参加医疗责任保险的主要主体是公立医疗机构，而民营的医疗机构投保率极低。因为前者在性质上属于国有医疗机构，此类医疗机构的规模较大、技术水平较高，前来就医的患者数量非其他医疗机构能比，所面临的医疗风险较高，产生较强的投保欲望和需求；反观民营的医疗机构，由于这类医疗机构的数量众多，很难对其实施有效的监管，加上其属于私有性质，经济状况比公立医疗机构差，要求其参加医疗责任保险的阻力较大。因此，要建立多层次的医疗责任保险制度，对于国有的医疗机构，因其财力雄厚、医疗风险发生的概率较大，要求其参加医疗责任保险的阻力不大；对于民营的医疗机构，可以根据其发生医疗损害的历史概率，适当地降低保险费用，同时加强对此类医疗机构的监管。(www.xing528.com)

（二）加大财政支持力度，推进保险行业监管体制改革

毋庸置疑，医疗责任保险具有明显的社会公益色彩，同时也属于政府所提供的基本公共服务的范畴，由政府推动实施医疗责任保险是“以人为本”的重要体现。医疗风险直接危及社会公众的生命健康权和财产权，尤其是对处于弱势地位的受害患者而言，因医疗损害引起的经济负担和精神损害已经超出了其所能承受的范围，进而影响了其个人的经济生活安全。因此，政府通过财政政策和体制改革等举措，推动医疗责任保险的实施，也是其履行政府职能的重要表现。具体而言，可以通过以下两个方面来推进：

1.加大对医疗责任保险的财政扶持力度

目前，医疗责任保险的承保人多为大型的商业保险公司，这些公司存在并且经营的最终目的都是营利，是完全市场化的经营主体，主要目的是追求经济利益的最大化。而医疗责任保险具有很强的社会公益属性，是一种非营利性的保险种类，正因如此，保险公司一般不会给予其战略上的重视，导致医疗责任保险的承保积极性也不高。因此，政府要加大对承接医疗责任保险的保险公司的财政扶持力度。第一，对医疗责任保险的承保人进行直接的财政补贴，制定一定的补贴标准，按照其开展医疗责任保险业务的规模和覆盖率，对保险公司进行直接的财政补贴，以提升保险公司的承保积极性。第二，对开展医疗责任保险业务的保险公司施以一定的税收优惠政策，可以通过减征或者免征税收的方式，鼓励保险公司积极开展医疗责任保险业务。第三，政府通过加大宣传力度，对开展医疗责任保险业务的保险公司进行表彰和鼓励，帮助其树立良好的企业形象，这种商誉的增值也是吸引保险公司积极承保医疗责任保险的重要途径。第四，考虑到“我国医疗卫生事业的社会福利性质，政府还应该对参保医疗责任保险的医疗机构进行财政补贴”^[14]，从而减轻其因参加医疗责任保险所带来的额外的经济负担，专注于医疗卫生事业的发展和医疗技术水平的提高。

2.在医疗责任保险领域引入市场机制

我国的金融保险业务实行分业经营、分业监管的体制，保险业务只能由具有牌照资质的保险公司来经营，其中，国内大部分的保险市场份额都由几大保险公司所占据，形成事实上的垄断，保险市场竞争程度明显不足。由于缺乏足够的市场竞争，保险公司可以“高枕无忧”，甚至是“不思进取”，缺少改进产品和服务的动力，这不利于改善我国医疗责任保险所面临的局面。当前，我国医疗责任保险的形式比较单一，保险种类较少，缺乏保险产品的设计技术和市场营销经验，迫切需要引进先进的管理技术和经验。^[15]但是，如果没有充分的市场竞争，就难以激发保险公司从事业务创新的动力，反而会加剧医疗责任保险的困境。由此，笔者建议加快金融保险体制改革，可以以医疗责任保险为试点，适当降低保险公司的准入门槛，允许符合条件的民营资本进入医疗责任保险市场，使承接医疗责任保险业务的保险公司能够展开适当地市场竞争，促进保险公司进行业务创新，以符合保险市场的基本规律，解决医疗责任保险供方市场乏力的颓势。

（三）完善周边制度设施，建立多元化医疗纠纷解决机制

医疗责任保险在实践中的应用是以医疗损害责任的划分为前提的，换言之，通过适当的医疗纠纷解决机制厘定的、医患双方和保险机构都认可的赔偿金额，是医疗责任保险的适用基础和前提。发生医疗纠纷以后，如果能够通过一定的医疗纠纷解决机制确定责任的承担主体和范围，医疗责任保险就能很快地发挥其应有的作用；但是，如果医疗纠纷不能得到很好的解决，医疗损害的赔偿金额不能达成一致，医疗责任保险就无法实施。可以认为，医疗纠纷解决的顺利与否，直接关系到医疗责任保险的实际效果。因此，要建立多元化的医疗纠纷解决机制，保障医疗责任保险的顺利运行。

目前，我国医疗纠纷的解决主要依赖于双方协商和解、行政调解和司法诉讼。三种医疗纠纷解决方式都发挥着重要的作用，但是对于医疗责任保险的作用显得极为有限。就双方协商和解而言，这是实践中医患双方采用最多的纠纷解决机制，该种解决方式下的时间成本和经济成本可能最低，但是最终达成的赔偿金额往往不会得到保险机构的认同，受害患者就难以获得理赔；就行政调解而言，该种解决方式的主导机构是政府部门，一般与医疗机构和医务人员有着利益或者其他方面的关联，地位不够中立，会使受害患者对其难以形成较高的信任度，解决纠纷的效率不高，采纳的频率也很低；就司法诉讼而言，由此形成的经济赔偿额可能是最权威的，也是最容易得到保险机构认可的，同时具有强制性和权威性等特性，但是通过司法诉讼解决医患纠纷，会耗费较大的人力、物力和财力，尤其是对受害患者而言，信息的隔离和专业的限制大大降低了其举证能力，通过司法诉讼的途径维护其利益显得不够理想。

由上可知，我国目前的医疗纠纷解决机制不利于医疗责任保险制度的顺利运行，需要建立一套多元化、由多方参与的医疗纠纷解决机制，以顺应医疗责任保险的实践需求。其一，完善我国的医疗损害责任鉴定制度，构建一元化的医疗损害责任鉴定制度，以医疗过错司法鉴定为基础，由司法鉴定专家、临床医学专家等共同组成的独立的鉴定专家库来承担鉴定主体，保障其鉴定的专业性和独立性，提高鉴定意见的公信力；建立严格的鉴定机构和鉴定人员准入制度，鉴定人员鉴定资质的获得需要进行行政审批，针对鉴定事项所涉及的专业问题设计相应专业而且统一的资质考核。其二，在进行医疗损害责任鉴定时，要求包括患者方、医方、保险公司在内的多方利益相关主体都要全程参与，这不仅是因为最终的经济赔偿事宜直接关涉三方的经济利益：保险公司是赔偿金额的支付方，受害患者方是赔偿金额的接受方，还是因为医疗损害的责任界定离不开上述主体的举证。其三，医疗责任保险的承保人在法律、医疗及司法鉴定方面具备专业的人才，能够充分利用其专业知识对医疗纠纷进行调解，将其纳入医疗纠纷的解决机制，既有利于专业资源的优化配置，还能够提高纠纷解决的效率，保证医疗纠纷调解结果的公正性和合理性。