我国医疗责任保险制度的发展方向与研究

鉴于前文关于对医疗责任保险所存在的问题及归因分析的阐述，提出了我国构建医疗责任保险制度所应坚持的基本原则，笔者就此拟进一步对我国医疗责任保险制度的发展方向进行展望。总体而言，我国医疗责任保险制度的发展方向要以所秉承的基本原则为指导，因为制度建设的基本原则不仅为进行具体制度设计提供了指引，还为制度的发展指明了总体方向。具体而论，我国医疗责任保险制度要坚持法治化路径、强制性模式，坚持多种保险渠道并行不悖，最终为解决医疗纠纷、维护医患双方利益提供一套完整的制度体系。法治化是构建医疗责任保险制度的根本所在，强制性是医疗责任保险发展的内在规律，多种保险渠道并行是从不同主体的角度出发有针对性地进行设计，三者相辅相成、紧密结合，构成医疗责任保险的发展趋向。

（一）坚持医疗责任保险制度的法治化

法治化对于医疗责任保险的重要性已经达到无以复加的地步，实现医疗责任保险的法治化是构建医疗责任保险制度的显性路径。这其中，既要推进医疗责任保险的全国统一立法，终结各地方依靠政策推行医疗责任保险的时代；还要加快相关配套制度的法治化，通过构建周边基础制度来打造医疗责任保险制度的法治环境。

第一，推进全国范围内统一的医疗责任保险立法。长期以来，我国医疗责任保险的实践探索都集中于各地方，大都是以政府政策来推进制度的实施，政策是会随着政府人员的变动而发生变化的，这就决定了医疗责任保险制度的实施力度和范围会随着政府人员的变动而变化，充满了不确定性和不稳定性，容易使社会公众对医疗责任保险失去信心；另外，地方性的实践探索虽然能够顾及各地情况和特色，但是也使得医疗责任保险制度的形式和内容并不统一，很多原则性的规定也显得零乱松散。要想让医疗责任保险发挥其应有的制度效应，有必要通过立法的方式在全国范围内建立统一的医疗责任保险制度，对保险主体、保费承担模式、保险费率制定方式、保险范围和免责范围等原则性内容予以统一界定，从而确保医疗责任保险制度有法可依。同时，赋予地方相关部门一定的权限，使其可以根据本地区经济发展水平和实际情况就医疗责任保险的特定内容予以变通处理。如此一来，既彰显了法律的稳定性和权威性，又显现出法律的适应性和灵活性。

第二，加快推进相关配套法律制度的完善和健全。医疗责任保险制度需要一系列相关制度的配合才能最大限度地发挥其积极作用，比如医疗损害责任鉴定制度、医疗纠纷解决制度等，如果没有这些制度的支撑，医疗责任保险制度就容易成为空中楼阁，在实践应用中存在很大的障碍。因此，有必要加快建立健全与医疗责任保险相关的配套法律制度，尤其是医疗卫生基本立法，明确医患关系的性质和医疗机构的属性；要建立一元化的医疗损害责任鉴定制度，为医疗纠纷的顺利解决提供权威证据，防止出现多头鉴定、重复鉴定的现象，降低实践中解决医疗纠纷的难度；除此之外，一系列的相关配套制度还要与相关法律法规承接，避免实践中法律适用与选择的矛盾，促进法律体系内部的有效融合。

（二）坚持强制性医疗责任保险模式

为了贯彻医疗责任保险的法治化和强制性原则，终结医疗责任保险无法可依的尴尬局面，“有必要加快推进强制性医疗责任保险的统一立法”，^[9]制定专门的法律法规，对医疗责任保险的基本问题予以法律界定。(www.xing528.com)

一方面，推行强制性医疗责任保险模式要厘清与保险本身相关的基本问题。其一，既然推行强制性医疗责任保险，就要求所有的医疗机构和医务人员都要投保；其二，注重受害第三人和被保险人的利益平衡，既要赋予第三人针对保险人的直接请求权，以期更好地保护其利益，同时要求保险人承担相应的抗辩义务，允许被保险人对第三人的抗辩事由同时适用于保险人；其三，培养专业人才，科学厘定保险费率，以此来合理推介医疗责任保险，实施强制推行的模式，更要注重保护保险主体的经济利益，否则会形成很大的阻力，唯有在保险费率的制定上力求科学合理，才能激发投保人的积极性，提高投保率；^[10]其四，强化医疗责任保险的公益属性，将医疗责任保险界定为非营利性的特殊险种，坚决禁止和反对医疗机构通过提高医疗收费标准的方式，将参加医疗责任保险的费用间接转移给就医患者，这也与医疗责任保险制度的设计初衷背道而驰。

另一方面，推行强制性医疗责任保险模式要进行适度外拓，克服相关制度限制。医疗责任保险是我国解决医疗纠纷、降低医疗风险中的重要方式，但并非唯一途径。因此，要发挥医疗责任保险的效用，就不能忽视周边制度的建置问题。其一，医疗责任保险解决的是经济赔偿责任的分化问题，其是以医疗损害责任的承担为前提，这就包含两个维度：责任主体的认定和责任范围的划分。归根结底，医疗责任保险所指向的责任属性是民事责任，故强制性医疗责任保险的推行必须以民事责任认定规则的建立为基础，没有明晰的民事责任认定制度，医疗责任保险制度就是无源之水、无本之木。笔者认为，首先要建立责任认定制度，同时建立完善的医疗损害责任鉴定制度，为责任认定制度的适用提供权威的证据。其二，注重培育稳定的保险市场，稳定的保险市场是实施强制性医疗责任保险制度的基石。推行强制性医疗责任保险不能仅仅依靠政府，还要发挥一系列非正式制度的重要作用，加大教育和宣传力度，引导社会公众强化风险意识和保险意识，在全社会范围内培育良好的思想基础，以此减少推行强制性医疗责任保险制度的阻力。

（三）坚持多种保险渠道相互结合

就保险方式而言，医疗责任保险只是维护医患双方利益、解决医患纠纷的方式之一，还要对此之外的其他保险形式予以足够的重视，使其相互配合，发挥出各自的作用。

一方面，鼓励患者购买医疗风险保险。与医疗责任保险不同，医疗风险保险是患者出于对自身利益的保护，为了分散可能存在的医疗风险而购买的保险，二者应严格区别，不能相互替代。这就要求我们在大力推行医疗责任保险的同时，还应该要求政府部门和医疗机构积极鼓励患者购买医疗风险保险，以应对潜在的医疗风险给患者造成的损失，目的是保护患者的利益。实践中，医疗风险保险不宜强制患者购买，因为患者的病情和体质条件不同，如果完全按照统一的标准要求患者购买，会加大患者的经济负担，引发不满情绪；那些病情特别严重或者体质条件较差的患者，发生医疗风险的概率比较大，可以由医疗机构或医务人员推荐其购买，但要履行必要的告知和说明义务，保障患者的知情权和选择权。

另一方面，推行医疗意外保险以填补医疗意外所造成的损失。其实，实践中给医患双方造成实际损害的医疗风险中，除了医疗过错，更多的是医疗意外。由于医疗意外发生的原因机制十分复杂，很多因素都无法操控，诱发的后果往往无法预料和防范，一旦发生，因为医患双方并无过失，不能依照医疗损害的责任认定规则进行归责，这给处于弱势地位的患者带来的损害和压力是巨大的。但是，按照目前医疗责任保险的责任范围还不宜将医疗意外所引发的经济赔偿责任转移给保险人，因为医疗机构和医务人员对此并无主观过失。因此，有必要设立单独的医疗意外保险，可以考虑由患者和医方共同作为保费承担主体。其中，医方可以通过自行协议的方式与保险人约定，将保险范围扩充至医疗意外风险，并相应地增加保险费用；患者一方可以根据自愿原则，按照自身的经济条件和实际情况来决定是否购买医疗意外保险。