构架医疗责任保险制度的基本原则

所谓原则，是指统率和处理事物所依据的原理与准则。构建医疗责任保险制度，必然要坚持一定的基本原则。对此，我们可以从两个方面来把握此语境下基本原则的内涵和外延：从静态意义上讲，该基本原则能够作为医疗责任保险制度的内核与支点，具有综合性、稳定性的特征；从动态意义上讲，该基本原则是医疗责任保险制度构建过程中的总体框架，为具体举措的实施提供指引。构建医疗责任保险制度的基本原则具有价值性、可操作性和指导性等属性。作为医疗责任保险制度愿景和社会意义的集中表达，基本原则反映了社会主体对医疗责任保险所寄予的重要诉求，具有价值属性；原则性的表达和规定对医疗责任保险制度的构建也具有重大意义，一切具体的构建举措都要在基本原则划定的框架内进行，具有一定的可操作性；该基本原则是医疗责任保险制度体系的构建方案，在总体思路和具体设计两个方面对制度的构建都发挥积极作用。具体而言，构建我国医疗责任保险制度过程中应该坚持法治化原则、公益性原则和强制性原则。

（一）法治化原则

社会控制的目的是通过一定的规范和制度，提高社会系统的运行效率，使其“为大多数人做更多的事情”。^[5]作为社会控制的手段和途径，法律自产生以来就担负着调节冲突的社会利益职责，力求最大限度地满足人们的需求。因此，通过法律实现有效的社会控制，是当今提高社会治理能力的重要体现，是有效协调多方利益的重要渠道。医疗责任保险制度的构建也要坚持法治化原则，将医疗责任保险制度的建设纳入法治化体系当中，唯有如此，才能切实发挥其制度意义。

一方面，构建医疗责任保险制度有必要实现法律层面的表达。我国的医疗责任保险实践已经有多年的发展历史，在取得一定成果的同时，还存在很多现实问题，制度建设未纳入法治化轨道便是一大肇因。以往，我国医疗责任保险制度的推进主要靠政府政策，大多依靠政府强力来构建制度。诚然，以政府政策为依托推行医疗责任保险制度有着其自身的优势。比如，制度实施的效果显现比较快、制度实现比较直接、短期内能够有效提高医疗机构和医务人员的投保率，等等。但是，政策本身还具有很强的不确定性，这不仅使得医疗责任保险缺乏必要的稳定性、确定性和合法性，由于缺乏必要的法律保障，一旦发生纠纷，对立双方的利益维护也是一大难题。通过法律推进医疗责任保险制度，有必要在法律层面表达制度的合理性，为医疗责任保险制度的构建提供法律依据，为“有法可依”提供基础，从而推动医疗责任保险制度运行的规范化进程。

另一方面，构建医疗责任保险制度需要辅之以一系列配套法律制度的支撑。具言之，医疗损害责任纠纷的解决机制要实现法治化，提高医疗纠纷的解决效率，降低医疗纠纷的处理成本；医疗损害责任鉴定制度要实现法治化，划定医疗损害责任的承担主体和责任范围，为医疗责任保险制度的应用提供前提；基本的卫生立法也要持续完善，明确医疗服务关系的属性、医疗机构和医务人员的法律地位和责任，进而厘清医疗机构的运营逻辑；等等。诸如此类的配套法律制度对医疗责任保险制度的构建具有十分重要的现实意义。医疗纠纷的顺利解决能够为医疗机构和医务人员节省大量的时间和精力，激发其参加医疗责任保险的积极性；医疗损害责任鉴定制度的实施有助于提高鉴定意见的权威性，为医疗损害责任的承担提供前期证据；基本卫生立法的完善有助于明确医疗机构的属性，明确医疗服务的具体范畴，为医患纠纷的处理扫清障碍，降低医疗机构的运营风险。

（二）公益性原则

医疗责任保险具有公益性，意指医疗责任保险旨在维护社会公共利益，而不是维护某个人或者某一部分人的私人利益，其制度构建要在公益性的框架内进行。医疗责任保险具有公益性，本书试图主要从两个维度加以论证，一方面，从医疗卫生事业本身的公益属性来阐述；另一方面，从医疗责任保险的制度功能和现实意义上来理解。前者注重宏观的依托和背景，从所嵌入的平台基础论证医疗责任保险的公益属性；后者注重具体的价值和功能，从制度所承载的社会预期及价值功能论证公益性是医疗责任保险的内在属性。

一方面，医疗责任保险所依托的医疗卫生事业具有社会公益属性。^[6]我国是社会主义法治国家，国家的性质决定了医疗卫生事业目的是维护广大人民群众的根本利益，绝大多数医疗卫生资源集中在大型国有医疗机构中，医疗卫生行业的市场竞争也未完全放开，目的是通过国家垄断来维护社会公众的利益。另外，从我国目前构建基本公共服务的宏伟蓝图中也可以发现医疗卫生事业的公益属性。基本公共服务旨在为社会公众提供最基本的服务条件和服务设施，维护社会的整体利益。医疗卫生是基本公共服务的重要组成部分，由此说明，医疗卫生事业同基本公共服务一样，也具有社会公益属性。医疗卫生行业的这一属性决定了其内部活力不足，医疗机构和医务人员往往缺乏保险意识和风险意识，缺乏改进服务的动力，在处理医疗纠纷时也时常抱有不对等的心态，导致医疗纠纷不断发生并加剧，医疗机构的运行效率较低。医疗责任保险正是为解决这一问题而出现的，为医疗机构的顺利运转提供保障，解决了医务人员的后顾之忧，最大限度地减轻了医疗机构和医务人员的经济赔偿责任。因此，医疗责任保险隶属于医疗卫生事业的范畴，医疗卫生事业的性质决定了医疗责任保险的性质。(www.xing528.com)

另一方面，医疗责任保险的制度功能和价值决定了其具有公益性。前文已述，医疗责任保险最大的功能旨在填补处于弱势地位的受害患者的经济损失，承接医疗机构和医务人员的经济赔偿责任，从而探索建立多元化的医疗纠纷解决机制，促进医患关系的缓和，维护社会秩序的稳定；另外，医疗责任保险对于社会发展具有重要意义，保险业的发展实现了社会风险的分散化承担，能够有效地降低社会风险，有助于提升国家的社会治理能力，医患关系的和谐稳定是建设社会主义和谐社会的题中之义，医疗责任保险的法治化也是法治社会的重要内容。由上文可知，医疗责任保险的制度功能和价值都具有社会公益指向，首要目标是维护患者的利益损失，兼具损害弥补功能和风险分散功能，具有极为明显的社会和经济价值。因此，医疗责任保险并不仅仅是保险机构通过运营进行营利的工具，其商业保险属性日趋淡化，与之相对的社会公益属性逐渐明显。

（三）强制性原则

目前，医疗责任保险面临的一大问题就是投保和承保积极性不高、医疗机构和医务人员对医疗责任保险缺乏正确的认识，导致投保率低，这就使医疗责任保险所蕴含的价值和功能在实践中大打折扣，与其制度初衷相悖。因此，为了解决当下医疗责任保险需求不足的弊病，“在推行医疗责任保险的时候，有必要实行强制性原则，实施强制医疗责任保险”，^[7]通过借助政府强力来有效地扩大医疗责任保险的覆盖面，短期内提高医疗责任保险的投保率。在医疗责任保险中渗透强制性原则，既符合强制性保险的一般原理，又是医疗责任保险有效运行的需要，还有利于最大限度地发挥医疗责任保险的制度优势，不失为医疗责任保险发展的有效路径。

首先，医疗责任保险的强制性原则符合保险业发展的一般原理。医疗责任保险所要解决的主要风险是医疗风险和医疗纠纷风险，前者所针对的客体直接指向患者的健康权和生命安全权，一旦发生此类风险危害后果极大，甚至危及患者生命；后者所引发的相关风险更大，不仅包括受害患者及家庭的生命财产权，如果处理不当，还会扰乱正常的医疗秩序和社会公共秩序。正是因为医疗风险和医疗纠纷风险具有如此大的危害后果，才使得医疗机构和医务人员背负了巨大的经济负担和精神压力，在巨额的经济赔偿责任下，势必会分散其从事医疗卫生事业的精力，甚至会引发保守医疗，进入恶性循环的链条。医疗卫生服务是每一个人都逃脱不掉的，具有很强的普遍性，这就使得潜在的医疗风险和医疗纠纷风险基数很大，一旦实际发生，可能会难以控制。综上所述，医疗责任保险已经具备了实施强制性保险的一般要件。

其次，医疗责任保险的强制性原则能够助推制度的有效运行。医疗责任保险制度有效运行的关键是制定科学合理的保险费率，因为通过科学的保险技术厘定的保险费率符合保险业发展的基本规律，在考虑多方主体基本利益的基础上制定的保险费率也有利于调动其投保积极性。然而，要制定合理的保险费率，必须先把所指向的风险予以集合，把同质性的风险进行分类整合，借助历史资料来预见风险实际发生的概率和损失程度，这也是运用大数法则的基础。如果按照现行的医疗责任保险模式，医疗机构和医务人员投保积极性很低，少数人投保就很难准确预见医疗风险的发生概率，就会破坏保险所依赖的大数法则的有效运用。因此，在医疗责任保险制度中引入强制性原则，是其行业规律的必然要求。唯有强制性地要求医疗机构和医务人员等潜在的投保人积极参与医疗责任保险，才能为医疗责任保险制度的顺利运转营造坚实的基础，形成良性发展的行业格局。

最后，医疗责任保险的强制性原则有助于最大限度地发挥制度优势。任何制度都不能兼顾所有主体的利益，都要在相互冲突的利益之间进行有效的取舍，医疗责任保险制度也是如此。医疗责任保险合同具有私法性质，是私主体之间意思自治的结果：一方面，强制性医疗责任保险无疑是对保险主体缔约自由的限制，是对其意思自治的限制，也是对私主体选择权利的约束；另一方面，通过实施强制性医疗责任保险制度，将全社会范围内的所有医疗风险都进行分散和保障，能够切实有效地降低因医疗风险频发所带来的社会不稳定性，有助于维护社会整体的利益平衡。因此，医疗责任保险制度的强制性原则也是对相互冲突利益的选择和平衡。其实，强制性医疗责任保险对私法原则的突破并非此一例。为了更好地保护受害患者的利益，医疗责任保险赋予其针对保险人的直接请求权，这也是对合同相对性的重大突破，希冀通过突破原有的制度约束，来达到保护第三人利益的目的。^[8]