医疗责任保险法律制度研究：现阶段归因分析

毋庸讳言，我国医疗责任保险制度的法治化还面临着很多现实问题，既有制度层面的困顿，主要表征是投保和承保的强制性不足、相关法律法规不完备，使得医疗责任保险的发展先天不足；也有主体层面的限制，主要表现在对主体利益的保护不足，进而限制了其投保和承保的积极性和信心。如前所述，阻碍医疗责任保险制度深入发展的困境同时也是影响其发展的原因，因此，对医疗责任保险之发展困境的归因分析要以现实中存在的问题为基础。概括而言，我国现阶段医疗责任保险制度的法治化主要存在制度层面和主体层面两个方面的不足，前者主要是指法律制度的缺失，从而制约了医疗责任保险的规范化运作；后者主要是指由于对各方主体利益的考虑不周，最终使得保险主体没有发挥其应有的作用，反而成为推进医疗责任保险法治化的障碍。

（一）制度层面的缺失：法律制度的滞后

实现社会管理的法治化，不仅是“法治中国”的宏观要求，也是提升国家社会治理能力的内在要求，鉴于前述提及的医疗责任保险所具有的诸多积极作用，将“医疗责任保险纳入法治化的轨道，是构建医疗责任保险制度的必然要求”。^[1]然而，事实并非如此，医疗责任保险的法治化还很不足。一方面，缺乏系统的上位法表达，医疗责任保险的模式并未通过法律的形式予以确定，使得医疗责任保险的强制性不足，投保率较低，承保积极性不高；另一方面，我国目前与医疗责任保险相关的法律制度也尚未健全，医疗侵权责任的界定和承担不明确、医疗损害责任鉴定制度的失位、医疗责任保险的相关立法不足，都使得医疗责任保险在实践推行过程中面临诸多乱象。

1.医疗责任保险制度缺乏统一的上位法规范

诚然，我国的法治建设取得了举世瞩目的成就，在“依法治国”的顶层倡导下，新时期的法治建设不断达致新的高峰，社会主义法治体系日趋完善。但是，法律自身所具有的局限性决定了其难以应对千变万化的社会生活，加上法律发展的阶段性，很多社会生活领域都面临“法律真空”的尴尬境地。就医疗责任保险而言，就存在这方面的现实问题。

第一，医疗损害责任的法律适用不统一。我国处理医疗损害纠纷的法律法规有很多，包括《中华人民共和国民法通则》《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国消费者权益保护法》和一系列规章、条例在内的法律法规都可以为医疗损害纠纷的处理提供依据。理论界和实务界对此问题的看法不一，造成法律适用的不统一，相同性质的纠纷，如果适用不同的法律条款得出不同的处理结果，会对医疗责任保险的深入推进形成障碍。^[2]

第二，法律并未赋予医疗责任保险强制性。目前，我国不乏医疗责任保险的地方性文件，很多地方有意向通过地方性规章来推进医疗责任保险，实现维护社会弱势群体利益和分散社会风险的美好愿景。但是，由于医疗责任保险的实施缺乏法律强制性，投保人和承保人拥有“保险自由”，在不同的利益驱动下，强制性的缺失可能会引致这一恶性循环的局面：一方面，投保人大都是承担风险较高的医疗机构和医务人员，加大了该行业的保险风险，不利于保险机构大数法则的应用，破坏了保险规律；另一方面，保险机构从自身利益出发，大多选择那些执业风险较低的医疗机构和医务人员为投保人，那些具有较高风险的医疗机构和医务人员反而被排除在外。总而言之，法律制度的缺失不仅会使医疗侵权纠纷的法律适用不统一，难以划定医疗损害责任的承担主体和责任范围；还会使医疗责任保险缺乏必要的强制性，形成保险机构、医疗机构和医务人员“逆向选择”的困境，从而破坏了医疗责任保险的利益机制和主体基础。

2.与医疗责任保险相关的法律制度不完善

医疗责任保险是一个系统工程，不仅需要围绕医疗责任保险本身进行一系列的制度设计，还要求以医疗责任保险为核心进行适度的外拓，建立一整套有利于医疗责任保险制度顺利运转的制度体系，尤其是处于前置阶段的医疗损害责任的划定和承担。但是，我国目前关于医疗责任保险的制度结构还不够合理，缺乏规范化的针对医疗损害责任纠纷的法律规制，使得医疗责任保险在实践中频遇困境。

第一，保险法律关于医疗责任保险索赔期的规定不合理。一般而言，保险的追索是有期限规定的，这是出于效率的考虑，医疗责任保险也适用了这一保险业内的规律，即只有在约定的医疗责任保险期限内实际发生并提出索赔要求的医疗损害事件才能获赔。但是，医疗损害具有其特殊性，一般都具有很长的潜伏期，隐蔽性很强，由于患者个体的生理特征有所不同，有些损害结果可能在几年、十几年以后才会显现。因此，统一规定医疗责任保险的索赔期是不合理的，没有充分考虑到医疗损害事件的特殊性，有碍医疗责任保险的实施。(www.xing528.com)

第二，医疗纠纷的解决机制不健全，尚存在很大的缺陷。前文已述，医疗责任保险有序运行的关键是要划定医疗损害责任的承担主体和责任范围，然而我国目前并没有建立起科学的医疗纠纷解决机制，致使医疗损害责任制度存在缺陷，这主要表现在两个方面。其一，医疗损害责任鉴定制度的迷向。医疗损害责任鉴定本身具有很强的复杂性、经验依赖性和不确定性，因此，医疗损害责任鉴定主体在专业性和资质上都应该有较高的要求，否则就可能会损害患者的切身利益，有损医疗损害责任鉴定的制度效果与社会价值。然而，我国目前的医疗损害责任鉴定制度还存在很多问题。鉴定体制呈现“双轨化”，不仅给制度的选择和适用带来了困难，还损害了医疗损害责任鉴定制度的制度权威；鉴定主体的非中立化，在医疗损害责任鉴定中，医疗机构和医务人员有时会参与到鉴定程序中，抑或是由与医疗机构和医务人员有利害关系的机构进行鉴定，有损鉴定结论的中立性；等等。其二，医疗纠纷“解决程序十分复杂，无形中加大了患者进行医疗损害索赔的成本”。^[3]我国《医疗事故处理条例》等规范性文件都对医疗纠纷的顺利解决予以重视，规定了多元化的纠纷解决机制。但是，实践中，多种纠纷解决机制并未发挥应有的作用，解决方式的先天缺陷和繁琐的索赔程序都人为地给医疗责任保险的适用设置了路障。

（二）主体建设的不足：主体利益的漠视

设立医疗责任保险制度的初衷是通过保险的模式设计实现社会风险的分散化，旨在维护受害患者的切身利益，减轻医疗机构和医务人员的经济负担，进而产生促进医疗科技进步、维护社会秩序的诸多正外部性。因此，维护相关主体的根本利益是构建医疗责任保险的制度愿景，唯有以主体的利益为核心构建医疗责任保险制度，才能彰显出其制度的现实意义。反观我国目前的医疗责任保险制度，除了前述法律制度建设的滞后之外，对主体利益的维护也并不理想，直接后果就是保险主体的参保、承保积极性不高，医疗责任保险的主体基础遭到破坏。医疗责任保险制度对保险主体利益的忽视主要表现在以下几个方面：

1.险种设计的缺憾

从宏观的制度设计来看，医疗责任保险的险种设计没有切实考虑保险主体的根本利益，医疗责任保险的市场供给明显不足。保险业属于上层建筑的范畴，随着经济的发展和社会的进步，经济基础不断完善，上层建筑也要随之发生相应的变化。在风险社会的语境下，潜在的医疗风险呈现级数增长，医疗风险的发生概率随着医疗科技的不断应用和医疗需求的增加而不断增长，社会对医疗责任保险的需求已经达到前所未有的高度。但是，医疗责任保险的供给远满足不了因社会发展带来的巨大需求。在分业经营、分业监管的制度体系下，保险业被几大保险公司所垄断，保险巨头拥有绝对的话语权，保险业的市场竞争不充分，只有中国人民保险股份有限公司、中国太平洋保险股份有限公司等几家大型保险公司开设了医疗责任保险，远未满足社会对医疗责任保险的有效需求。且医疗责任保险的承保范围较为有限，进一步限制了保险的具体应用。

2.条款规定的不足

从微观的保险条款规定来看，医疗责任保险的具体条款也并没有切实维护保险主体的根本利益。第一，高昂的保险费用与低廉的赔偿限额构成较为鲜明的对比，二者的张力阻滞了医疗责任保险主体的参保积极性。如前所述，医疗责任保险的投保人一般界定为医疗机构和医务人员，促使其参加医疗责任保险的利益驱动是转移其部分医疗损害赔偿的经济负担。但是，受行业发展阶段的制约，我国保险技术较为落后，相关的专业人才极为匮乏，使得我国目前保险费率的制定并不科学，仅以可视化的指标作为厘定保险费率的因素，比如医疗机构的规模、医务人员的数量等。其结果就是差异化的保险费率尚未成形，保险机构出于稳健经营的考量，倾向于制定较高的保险费率，对医疗机构和医务人员而言无疑是一个较大的经济负担。反观赔付限额，其“并没有因较高的保险费用而相应地增加保险赔偿额度”。^[4]因为受制于高额的保险费用，有经济能力参保的医疗机构和医务人员数量较为有限，保险公司为了实现经营的安全性，也没有提高赔偿限额的动力。至此，形成了一种保险费用高而赔偿限额低的非正常现象。

第二，保险合同中存在很多格式条款，并没有对保险主体的利益给予适度的尊重。保险公司从提高工作效率的角度出发，对特定险种的医疗责任保险对象未制定有针对性的合同条款，这就使得医疗责任保险合同的设计呈现出格式条款的倾向。医疗责任保险具有很强的专业性，专业渗透率极低，作为保险对象的医疗损害责任又极为复杂，如果缺乏相关的专业知识背景，很难对条款的实质内容有明确的把握，一旦保险主体对条款内容理解有误，就会对其自身利益造成损害。因此，参保方和承保方处于严重的信息不对称的态势之中，医疗行为和保险业务的专业性在医疗责任保险双方主体之间锻造了坚实的信息壁垒，信息不对称本身就是对另一方利益的损害，意味着双方地位的不平等。另外，在现阶段的医疗责任保险中，保险公司并没有在合同中提供一些增值服务，比如利用专业手段协助医疗机构和医务人员解决医疗纠纷，或者是通过提供咨询意见帮助医疗机构和医务人员规避医疗风险。相应地，医疗机构和医务人员参保之后，虽然转移了部分经济赔偿责任，但仍然面临着很大的精神压力，处理医疗纠纷的时间成本和精神成本仍然很高。因此，医疗责任保险的设计并没有真正切中医疗机构和医务人员的痛点。当然，这也和我国保险行业的发展格局和监管体制有着密不可分的关联，处于垄断地位的保险行业，由于没有市场竞争的压力，很少受市场竞争机制的约束，所以从根本上切断了不断改进产品和服务的动力。在一个缺乏竞争的市场环境中，很难孕育出充满活力的保险机构，因为“消费者”的权利被限制在“囚笼”中，行使“用脚投票”的机会被剥夺，只能被动地接受保险机构提供的产品和服务，选择权和知情权得不到有效的维护。