美国医疗责任保险法律制度：特点与评价

（一）美国医疗责任保险法律制度的特色

具体而言，美国商业型医疗责任保险法律制度其运作与特点主要表现在以下几个方面：

1.商业化模式运作、保费高昂

不像中国，美国的医疗卫生机构以私营为主，医疗卫生消费是一种个人意义上的消费。美国的医疗责任保险也是完全由医师与医疗机构向商业性保险公司进行购买，而医疗消费者或者说患者则普遍将是否购买医疗责任保险作为其作出就医选择的重要参考标准。^[21]医师之间或者医疗机构之间为了吸引患者就要花费巨额资金向商业保险公司购买医疗责任保险。据统计数据显示，美国一名执业医师的平均年收入约为20 万美元，但是每年每位医师花费在购买医疗责任保险上的平均费用就高达2 万美元，近乎其年收入的1/10，并且风险较大的妇产科、外科医师每年用于购买医疗责任保险的费用会高达5万至10 万美元，有些危险系数非常高的科室医师甚至无保可买。^[22]美国完全商业化的医疗责任保险，使得经济效益的考量成为商业保险公司行为的第一参考指标。再加之，美国的医疗责任之司法认定采用民法上的侵权责任标准，法院普遍习惯性地对患者权利采取一种倾斜性保护的司法立场，使得保险公司面临着巨大的赔付比率和数额，因此在美国医疗责任保险中，出现保费高昂而数量稀缺的“可获得性”危机也就不难理解了。

2.保险范围宽泛、保险赔偿巨大

保险范围宽泛、赔付额度大是美国医疗责任保险制度的另一重要特色。其医疗责任保险的范围包括因过错医疗行为造成的损害与医师未尽职责而对患者人身所造成的损害。并且，由于考虑到有些医疗损害的发生并非是突然而直接的，而很可能是在一定时期内慢慢积累而导致的，美国医疗责任保险行业于1996 年将其医疗保险责任事故由“意外事故发生基础”修改为“事故发生基础”，从而将保险范围进一步扩充，以将一定时期内连续发生的损害纳入保险范围之内。此外，美国医疗责任保险亦将医师对于患者的诽谤、羞辱以及对患者隐私权的侵犯也纳入保险范围之内。不过，对于医师所从事的与医疗行为无关的个人行为、场所责任、违约责任、其他犯罪行为或者处于麻醉、酗酒状态下的失职行为并没有被纳入保险范围。^[23]

医疗责任保险的保险标的为医师的医疗行为，因为其具体价值难以估算，所以医疗责任保险的保险赔付额度也往往大小不一。而且，由于美国的医疗责任保险采取完全商业化的运作模式，医疗责任保险赔付限额一般是由保险公司与医师或者医疗机构双方约定，医师与医疗机构付出了高昂的保险费用自然会要求较大的赔付比率。并且，美国的司法机关对于医疗损害赔偿一直适用侵权责任规则，适用侵权法的“惩罚性赔偿金”。一般而言，民事责任应以补偿性责任为主，即经济赔偿以补偿对方当事人的损失为限度，^[24]但是“惩罚性赔偿金”适用的目的不仅仅在于对患者的人身损害予以补偿，还在于对医师或者医疗机构的不当行为进行震慑，已经具有了公法性质的惩罚性功能，这无疑加大了医疗责任保险的赔付额度。并且，美国医疗责任保险还要对医师给患者所造成的“疼痛与痛苦”进行赔偿，这种类似于“精神损害赔偿金”的适用使一旦患者提起的诉讼获得胜诉，保险公司将付出巨额的保险赔偿金。

3.无过错责任与司法权利的倾斜性配置

美国的医疗责任保险之司法裁判适用的是无过错责任原则。所谓无过错医疗责任，一言以蔽之即患者若遭受医疗所致的严重伤残，有权从赔偿基金或其他组织获得医疗赔偿而无需证明医疗机构或医务人员实施的行为有过失的一种责任模式。^[25]美国的无过错医疗责任制度起源于20 世纪70 年代的医疗危机，为了克服患者在医疗损害赔偿案件中的弱势地位，保障患者的损害赔偿请求权，司法机关自那时起逐渐对医疗损害赔偿案件适用侵权法上的无过错责任原则。

无过错责任原则的采用的确在很大程度上维护了患者一方的权益，但是在实践过程中也产生了很多棘手的问题，这些问题在一定程度上引发了美国日后的医疗责任保险危机。司法裁判中无过错责任原则的适用直接降低甚至消除了患者一方的举证责任，使得患者胜诉的几率大大增加。又加之医疗损害赔偿案件需要高额的诉讼代理费用，一旦实践中患者受到伤害或者对医师不满，在律师的怂恿与鼓励之下，即有可能提起大量的损害赔偿诉讼。当案件进入司法环节以后，主审法官与陪审团则会受到个人情感因素的影响，近乎下意识地将天平倾斜于患者一方。再加上“惩罚性赔偿金”与“疼痛与痛苦赔偿金”的适用，使得商业保险公司的处境异常艰难。而现在医疗卫生手段的日臻完善，更使得患者及其家属对于医师有着“凡病皆可医”的不切实际的幻想，一旦病患未能被医治到符合其先前预期的水平，其就有提起诉讼的充分情感与利益动机。^[26]商业保险公司因为保险赔偿金支出的巨额化，而不断增加保险费用，这无疑极大增加了医师与医疗机构的经济负担，为了减少保险费用支出，医师则会拒绝医治高危患者，^[27]这反过来最终损害的又是美国广大人民群众的医疗卫生利益。

（二）美国医疗责任保险法律制度的评价

1.美国医疗责任保险法律制度的优点

（1）对患者保障能力强 (www.xing528.com)

所谓医疗责任保险的保障能力，是指医疗责任保险所能发挥的对于患者侵害的偿付能力。从前面对美国医疗责任保险的梳理中可以看出，商业化的医疗责任保险有着极高的赔付比率，另外对于恶意或者严重过失而引起的医疗事故，还可以适用“惩罚性赔偿金”与“疼痛与痛苦赔偿金”，使患者在医疗事故中能够获得巨额的赔偿。而在医疗事故赔偿的司法诉讼中，美国法院通常采取对患者倾斜保护的政策，使患者在发生医疗事故之后获得巨额赔付的概率大增。高额的赔付金与极高的胜诉概率，无疑对于患者是十分有利的。因此，美国的医疗责任保险有着很强的保障能力。

（2）对医生有良好激励性

按照保险学原理，保险费用的高低与差额设计，可以起到对被保险人或者投保人的激励性作用，不合理的保险费设计也容易诱发投保人或者被保险人的道德风险行为和保险市场的逆向选择问题，因此可以说保险费率的设定对于医疗责任保险的运作而言至关重要。美国商业型医疗责任保险的保险费率设定采取的是一种差异化的方式，即高风险则高费率、低风险则低费率。这种医疗责任保险费率的设定方式，可以对医师起到较好的激励性作用，如一个医师在行医的过程中，为了避免因为自己的过失而引发医疗责任事故，就会采取更为谨慎的态度与措施实施医疗救治行为，以避免因为医疗事故的发生而被克以高额的保险费用。

（3）制度自身的可持续性强

任何一项制度必须具备可持续性才能经得起实践的检验，医疗责任保险法律体系也不例外。从可持续性方面而言，美国的商业型医疗责任保险制度，就其运作模式本身而言充分具备可持续性的优势条件，因为完全商业化的保险模式，可以实现保险风险在市场层面的大范围扩散，使得单个主体所承受的风险量大幅度缩减，因此运行亦能够更加持久。

2.美国医疗责任保险法律制度的不足

（1）增加了患者的就医成本

美国的商业型医疗责任保险采取市场化方式运作，高额的赔付款来自高额的保险费，虽然保险费的缴纳主体是医生或者医疗机构，但为了盈利，医生或医疗机构势必会将保险费通过提高医疗费用而转嫁给患者，所以保险费最终来自广大的患者。因此，从根本意义上而言是患者间接缴纳的高额医药费支撑起了医疗责任保险的强劲赔付能力。虽然高昂的保费使患者在医疗事故中能够获得巨额的赔偿，却无形中提高了患者的医疗费用，给患者就医这一行为本身带来了困难。^[28]

（2）使一些高危患者难以得到医治

虽然美国的医疗责任保险制度具备激励医生在治疗患者的过程中采取更加谨慎的态度，从而降低医疗事故发生率的功能，但这种保险费的激励性设计亦有其弊病，它会引发医师的逆向选择问题。一个医师为了避免因为发生医疗责任事故而承担高额的保险费用，就有充分的成本动机去拒绝救治一些高危患者或者比较难以应付的患者，而更乐于选择病情不太严重的患者。这就会使得医疗服务行业出现一种“大病难寻医”的现实窘境，类似于经济学上的“柠檬效应”。并且，保险公司从自身的成本估算出发，甚至会拒绝对从事高危行业的医师提供医疗责任保险，而患者又将是否购买医疗责任保险作为其选择医师的一个重要标准，这就使得部门高危行业的医师之处境异常艰难，而从长远看这对于提高全国医疗服务水平显然是十分不利的。

（3）整个医疗责任保险体制缺乏可持续性

虽然商业化的模式使这种医疗责任保险制度具备可持续性的优势条件，但美国医疗责任保险所适用的无过错责任原则，却成为其可持续性发展的制度性障碍。对于实行了近30 年的无过错责任保险制度，部分美国学者认为其弥补了传统侵权法所具有的举证责任上的重大缺陷。^[29]然而，其也因为高昂的成本而饱受诟病。因为，除了制度自身变革与组织成本以外，其大幅度降低了患者的获赔难度极有可能导致本身就有限的医疗资源为此更入不敷出。不过近年来，美国各个州开始逐步对其无过错医疗责任原则进行制度改观，如将医疗责任限定为纯经济类补偿而不包含非经济性赔偿，而非经济性赔偿往往都是巨额赔偿，这样一来就使患者通过医疗责任保险获得巨额赔偿的可能性大幅降低，从而更好地节约医疗卫生资源。但是针对某些州适用无过错医疗责任原则对于赔偿范围的限定，有些学者提出了异议。如有学者指出，对于类似神经系统伤害的损害结果往往需要经过长久的时间积累才可能显现出来，无过错责任模式对类似伤害所作的狭窄的限定性界定，损害到了制度设计之初声称所要给予帮助的人。^[30]