医疗责任保险发展受到的程序性问题

医疗责任保险在我国的发展，除了受上述实体性问题的限制以外，还受到很多程序性问题的束缚。这一层面的障碍主要是指影响医疗责任保险开展的程序性问题，包括实践中信息分配的失衡、医疗损害责任鉴定程序设计的不科学、医疗纠纷处理程序不完善等。

第一，医疗活动双方信息分配不对称，无形中加大了解决医疗纠纷、划清责任归属的难度，构成医疗责任保险顺利开展的阻力。医疗活动领域具有很强的专业性，如果没有专业的医学知识和执业经验，很难掌握或理解相关的诊断和治疗信息。因此，在医疗活动中，医患双方在信息分配上存在严重的不对称性，这给医疗责任保险的实施造成很大的阻力。其一，信息分配的失衡不利于医疗纠纷的有效解决，难以为医疗责任保险提供专业依据。在医疗实践中，医疗机构和医务人员往往凭借其专业知识处于强势地位，掌握着医疗过程中的关键证据，而患者由于专业壁垒的限制，往往处于弱势地位，难以提供合理的证据证明医疗机构和医务人员存在主观过错。^[19]虽然法律上采取了部分医疗损害责任过错推定原则，实行举证责任倒置；但是如果医方提出证据证明自己的行为是合法的，患者也很难去证明医方的主张不成立，所以这种倾斜式的保护并未从根本上改变患者的弱势地位，在医疗责任的划定上仍然面临着不可回避的现实问题。其二，医疗行为的专业性也加大了医疗责任保险机构提高经营效益的难度。医疗责任保险顺利实施的关键，是科学预测医疗风险，综合考量投保人的技术水平、管理水平，从而对医疗损害的发生概率进行评估，厘定合理的费率标准。但是，受医疗信息专业性壁垒的影响，医疗责任保险机构难以对医疗机构的风险管理水平进行准确判定，影响其对医疗损害事件发生概率的科学预测，降低了医疗责任保险的科学性水平。

医疗信息的专业性无疑降低了医疗信息的渗透性，导致信息分配的严重不对称，这不仅使得患者在与医方的对峙和博弈中处于弱势一方，使其利益保护徘徊于法律的边缘，加大了维权的成本和难度；^[20]而且还对保险机构的科学管理和经营形成挑战，加大了制定保险费率、开发医疗责任保险产品的难度。

第二，我国医疗损害责任鉴定程序缺乏权威性，不利于医疗责任保险理赔程序的顺利进行。医疗损害责任鉴定是解决医疗纠纷的核心环节，只有通过权威合理的医疗损害责任鉴定，出具说服力较高的鉴定报告，才能使医患双方的责任承担明晰化。医疗损害责任鉴定制度的重要性随着《中华人民共和国侵权责任法》的出台不断强化，其制度建设的滞后逐渐变成《中华人民共和国侵权责任法》实施的一大障碍。首先，医疗损害鉴定制度与医疗责任保险制度具有相同的意旨导向，都是为了合理解决医疗纠纷，缓和医患矛盾，保护患者利益。二者相互配合，互为补充，前者是后者顺利进行的前提和基础，后者是前者的延伸和补充，一方的滞后势必会影响另一方的制度功能的发挥。由此，医疗损害鉴定制度对医疗责任保险制度的意义可想而知，如果没有设计科学的医疗损害鉴定制度，医疗责任保险制度就无法顺利实施。其次，医疗损害鉴定制度自身的特点使得医疗损害鉴定制度的完善并非易事。比如，我国“医疗损害鉴定十分复杂，名目繁多的专项科室是其他司法鉴定所不可比拟的”，^[21]降低了医疗损害鉴定的效率；医疗损害鉴定具有极强的专业性和经验性，专业的细分化趋势极为明显，对鉴定人员的要求非常高；医疗损害鉴定具有很高的不确定性，不同的鉴定人员受专业知识复杂性和个人水平的限制，可能会对同一个鉴定事项得出不同的结论。最后，我国医疗损害鉴定制度的缺陷形成了制约医疗责任保险制度的障碍。《中华人民共和国侵权责任法》统一规定了医疗损害责任，但是没有触及医疗损害鉴定制度的统一化，使得我国目前医疗损害鉴定存在二元化的倾向，以医学会为主导的医疗损害鉴定模式和以社会司法鉴定机构为主导的司法鉴定模式并存。(www.xing528.com)

第三，我国医疗纠纷处理程序不完善，导致解决医疗纠纷的成本高、效率低，不能为医疗责任保险提供完善的配套制度设施。医疗责任保险的主要功能是对受到的损害进行有效的弥补，从而达致分散风险、分担责任的制度愿景，在其他方面的功能极为有限。易言之，医疗责任保险并不具备解决医疗纠纷的功能，其发挥作用反而要依靠权威第三方所确定的责任归属及赔偿数额，意即独立第三方所确定的医疗损害责任和赔偿数额是医疗责任保险发挥其效用的前提和基础。因此，医疗纠纷的处理和解决机制完善与否，关系着医疗责任保险能否取得理想效果。但是，就我国目前的实际情况来看，医疗纠纷解决机制难以适应医疗责任保险顺利开展的需要，主要表现在以下几个方面。首先，现有的医疗纠纷解决机制难以在效率、成本和权威性之间实现很好的平衡。我国目前的医疗纠纷解决机制主要包括双方协商和解、第三方调解和法律诉讼三种途径。一般情况下，医患双方间的协商和解缺乏必要的权威性，其所达成的经济赔偿很难获得保险人的认可；当前各地成立的医疗纠纷第三方调解委员会作为司法行政机关的下属单位，本着构建和谐社会原则调解医疗纠纷势必会影响纠纷解决的公平性和公正性，难以有效保护医患双方的切身利益；而最具权威性和公正性的法律诉讼，由于患者在举证能力、经济实力等方面处于明显劣势，“法律诉讼的成本非常高，往往不是最优的选择”。^[22]由此可见，现行的医疗纠纷解决机制有着明显的劣势和不足，使患者在医疗损害发生后难以获得医疗责任保险的有效保障，不利于培养医疗责任保险的市场基础。其次，医疗责任保险所要求的理赔申请程序十分繁琐，严重影响医疗责任保险的实效。为了保证医疗损害赔偿的真实性和准确性，保险人秉承审慎的原则，设定了严格的审核程序，要求申请人提供必要的证明材料。这一方面保障了医疗赔偿申请的真实性、防止骗保等道德风险的发生；另一方面也降低了医疗责任保险的运行效率，给投保人和受益人带来不必要的负担，无益于医患冲突的及时解决和利益维护。

事实上，医疗纠纷的妥善解决是医疗责任保险制度的基础制度保障，要建立健全完善的医疗纠纷解决机制，以此来促进医疗责任保险制度的实施。而目前，我国医疗纠纷解决机制的不完善，导致医疗纠纷解决的低效率，人为地设置了医疗责任保险顺利实施的障碍；而医疗责任保险理赔程序的复杂，更是不利于医疗责任保险现实意义的有效发挥。因此，诸如此类的程序性和辅助性制度设施的缺乏，成为医疗责任保险制度未能得到顺利开展的制度性制约因素。