地方视域下的医疗责任保险探索

事实上，地方医疗责任保险的法治化探索要早于全国的整体规划。最初的医疗责任保险试点，都是由地方性的规范性文件推动的，而非源自全国的宏观安排。这是因为，一方面，我国地域辽阔，各地方经济发展水平差异很明显，思想意识开化程度也存在很大的差异，很难在全国推行统一的医疗责任保险制度；另一方面，各地方保险发展状况和法治化水平不平衡，在条件成熟的发达地区可以根据地方实际情况，尝试实行医疗责任保险。个别地区的医疗责任保险实践，在推进当地医疗纠纷顺利解决的同时，还为其他地方甚至是全国统一的医疗责任保险制度的施行提供有益的借鉴。

然而，医疗责任保险在我国多年的实践效果并不理想，一直处于供求双方观望的尴尬境地。作为需求方的医疗机构认为保费太高、保险金额过低、理赔困难、保险服务差，投保积极性不高；作为供给方的保险公司出台的条款极为谨慎，难以满足医患双方的需求。1999 年开始，医疗责任保险业务大规模的开展，云南、上海、北京、深圳等多地制定政府规范性文件，借助于政府强力强制要求行政区域范围内的公立医疗机构必须投保。这些有益的尝试虽然还存在很多弊端，效果可能也不尽如人意，但是构建了我国医疗责任保险的基本框架，为医疗责任保险在我国的法治化提供了有益指向。^[8]

（一）代表地区医疗责任保险实践探索

1.云南模式

我国最早在省级范围内推广医疗责任保险的是云南省，1999 年开始生效的《云南省医疗损害实践处理规定》标志着医疗责任保险的正式实施。该医疗责任保险是由云南省卫生厅统筹组织，具体的承保机构为中国人民保险公司（云南省分公司）和太平洋保险公司（昆明分公司），在县级以上卫生行政部门的具体组织下，省内各医疗机构积极投保医疗责任保险。

具体而言，云南省的医疗责任保险主要内容包括保费的承担主体和保险责任的范围两个方面。其一，就保费承担主体而言，包括医疗机构和医务人员。前者缴纳保费的金额主要取决于医疗机构的规模和性质，包括科室的设置、病床的数量、国有还是私营等考量因素，具体的数额从1000 元至30 万元不等；后者缴纳保费的金额有两个特点，即影响因素较为复杂、数额较低。具体的影响因素包括所在医疗机构的性质和规模、所在科室所面临的医疗风险的大小、所从事的具体职务等；具体的数额从1 元至20 元不等。其二，就保险责任的范围而言，云南省将医疗损害事件分为医疗事故、医疗差错和医疗意外，医疗责任保险只针对医务人员有过失的医疗事故和医疗差错进行承保。具体的赔偿金额视医疗机构和医疗损害事件而定，医疗事故的赔偿金额要高于医疗差错的赔偿金额。

2.上海模式

2002 年9 月1 日，上海市出台的《医疗事故责任保险实施方案（试行）》（以下简称《方案》）正式生效，意味着医疗责任保险在上海正式实施。该《方案》所针对的投保对象可分为两类：非盈利医疗机构和其他医疗机构。前者要求强制投保，后者可视情况自愿参保；具体将医疗责任保险划分为两类：医疗事故责任保险和医疗意外责任保险，前者主要的赔偿对象是医疗机构，后者具有补偿性质，补偿的对象是受害患者。

上海的医疗责任保险在内容上主要包括保险费用、保险范围、纠纷处理三方面内容。首先，上海市医疗责任保险的保险费用承担主体和云南省类似，即由医疗机构和医务人员分别缴纳。^[9]医疗责任保险实行每次事故的限额赔偿制，从10 万元至20 万元不等，保险年度内实行累积限额制，不同赔偿额度对应不同的保费金额，医疗机构可以自行选择。具体的保费金额取决于医疗机构所参保的医疗责任保险类型和其自身的规模等因素，医务人员的保费金额取决于所在的单位和具体科室、职责。第二，就保险范围而论，主要围绕医疗事故展开，主要包括对患者的人身损害赔偿、医疗机构采取适当措施防止损失扩大的费用、法律费用等三个模块，其中法律费用包含了鉴定费、诉讼费等。第三，为了更好地处理医疗纠纷，提高处理结果的中立性和权威性，《方案》规定由上海市医疗事故责任保险处理中心统一负责对医疗事故的鉴定，同时聘请医学界和法律界的专业人士组成专业化的处理团队；同时，该处理中心还负责对医疗纠纷进行调解，若患者对鉴定结论有异议，可以诉至法院或卫生行政机关。

3.深圳模式 (www.xing528.com)

继上海之后，2004 年1 月深圳市发布了《深圳市医疗执业风险保险管理办法》（以下简称《管理办法》），由此，医疗责任保险开始在深圳市正式实施。需要说明的是，深圳市的医疗责任保险具体为“医疗执业责任保险”，这也是深圳模式的特色所在，在此只对“医疗执业责任保险”的特殊性进行分析。另外，深圳市卫生行政部门退出了医疗责任保险合同的具体事宜，医疗责任保险合同“由医疗机构和保险公司直接签订”。^[10]

其一，承保范围较广。《管理办法》规定，深圳市内的非营利性医疗机构必须投保医疗执业责任保险，其他医疗机构可自愿参保。与其他地区的医疗责任保险的不同之处在于，不再区分医疗事故、医疗意外和医疗差错，规定凡是因医务人员过失造成的医疗损害，都由保险公司承担损害赔偿责任，对传统的医疗责任保险的承保范围是一个很大的突破。其二，打破了限额赔偿制，对患者的赔偿最高不封顶。医疗机构和医务人员所造成的承保范围以内的医疗损害事件，给患者造成人身损害的，均属于医疗执业责任保险的责任范围；还赋予了受害患者及其家属的直接请求权，要求由保险公司直接向其支付赔偿费用，赔偿数额不设定最高限制。其三，在医务人员的保费缴纳上进行创新，引入了激励机制。“医疗执业责任保险”的保费由医疗机构的固定保费和医务人员的个人风险储备金共同构成，其中个人风险储备金与医务人员的个人利益挂钩，形成激励机制。^[11]如果医务人员所导致的医疗损害赔偿到达一定数额，其个人缴纳的风险储备金将会用于经济赔偿，甚至会取消其从业资格；如果执业过程中未造成任何医疗损害，在其因正当理由离开单位时，可以将其从业期间缴纳的个人风险储备金一次性返还给医务人员本人。由此，形成了一种激励机制，促使医务人员谨慎执业，履行注意义务。

4.北京模式

2005 年1 月1 日，《关于北京市实施医疗责任保险的意见》正式生效，医疗责任保险在北京全面启动。相较而言，北京医疗责任保险推出较晚，可以借鉴其他地方医疗责任保险模式的有益经验，制度更具有可操作性。至2005年年底，全市“405 家公立医疗机构、6.5 万名医务人员投保医疗责任保险，收取保费2 915.2 万元，承保的责任限额为5.2 亿元，医疗纠纷的调解率大为提高，累计调解纠纷数量919 件，成功调解328 件”。^[12]相较于其他地方，北京市的医疗责任保险具有以下特点：

其一，在保险公司的产生上，引入了市场机制，组织专家对保险公司进行招标予以确定。由医疗卫生、保险、法律等专业领域内的专家对投标的保险公司进行选择，目的是选择出市场上最优竞争力的保险公司，提供最优质的服务，最终获得承保资格的是中国太平洋财产保险股份有限公司北京市分公司和中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司。这种情况下，既保证了医疗机构投保的数量和规模，又避免了保险公司间的价格竞争，推进了保险公司经营医疗责任保险的长效机制。其二，在医疗纠纷的处理上，北京模式给予了足够的重视，两家保险公司分别与相关专业机构进行合作，建立了专门的医疗纠纷调解中心。其中，中国太平洋财产保险股份有限公司北京市分公司与北京市医学教育协会合作统一调解医疗纠纷，调解不成的由北京市医学教育协会参与到医疗纠纷诉讼中，提供专家意见；还依托雄厚的教育资源，对医疗机构进行医疗法律法规的培训，尽量减少医疗侵权事件的发生。中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司与北京市卫生法学会合作，对医疗责任纠纷进行调解处理，调解不成的由其出具专家意见，作为保险赔付的重要依据。

（二）地方医疗责任保险的实践分析

综上所述，全国各地方对医疗责任保险的实践模式已经日趋成熟，在很多方面都有规律可循，这些都是各地对医疗责任保险进行不断探索的结果。比如，政府在医疗责任保险的实施中发挥了不可忽视的重要作用，各地的医疗责任保险都是由政府的规范性文件宣告开始的；投保的主体可分为两类，公益性的医疗机构强制投保医疗责任保险，其他性质的医疗机构可以自愿参保；保险公司不断进行行业研究，推出更符合医疗机构需求的保险产品，这是医疗责任保险的范围不断扩大的根本所在。具体而言，地方性的医疗责任保险实践在内容上有以下共同点：

首先，在保费的承担主体上，各地规定基本相同，都是由医疗机构和医务人员共同承担。其中，医疗机构承担大部分保费，直接从其业务收入中扣除即可；医务人员的医疗行为是其职务行为，不是法律上的责任承担主体，但为了防止道德风险，需要对其收取一定的保费，以提供正向的行为激励。其次，在保险责任的范围上，医疗责任保险经历了一个从小到大的蜕变过程。开始阶段只对医疗行为造成的人身损害进行赔偿，扩大到后来将鉴定费用、法律费用、医疗机构因采取防止损失扩大的措施所花费的费用都包括在内；^[13]医疗责任保险不仅具有赔偿功能，还应赋予其补偿功能，对医疗意外造成的损害也应该给予受害者一定的经济补偿。最后，在医疗纠纷的处理机制上，医疗责任保险经历了一个从无到有、从主观到客观专业的过程。最开始，云南模式下的医疗纠纷是由医院自身对医疗损害进行鉴定，对受害患者明显不公；从上海模式到北京模式，医疗纠纷的处理机制不断趋向专业化，一旦出现医疗纠纷，先由法律、医疗专业的机构进行调解，调解不成再由其出具专家意见，作为保险理赔的重要依据，从而保障了纠纷处理机制的专业性、客观性和权威性。