实施临床预防服务的基本步骤现代实用预防医学

（一）健康信息收集

收集个人健康信息是实施临床预防服务的第一步，通过健康信息的收集可以掌握和了解个人目前存在的健康危险因素。健康危险因素是指机体内外存在的使疾病发生、发展和死亡有关的诱发因素。这类因素有很多，如不良的行为（如吸烟、吸毒、网络成瘾综合征、不安全性行为等）、疾病家族史、暴露于不良的环境，以及有关的职业、血压、血清胆固醇浓度过高、超重、心电图异常等。

健康信息往往是通过问卷调查、健康体检和筛查等方法获得，也可通过门诊、住院病历的查阅获得，不论通过何种方式和途径获得，其准确性首先需要保证。临床预防服务中，一般通过门诊询问的方式获得就医者的健康信息。在临床预防服务过程中，由于时间的限制，通过门诊询问获得就医者的健康信息有其特殊的方式和技巧。主要询问的内容、技巧和注意的事项包括以下几个方面。

1.危险因素询问的主要内容

在临床场所，一个重要的挑战是时间的限制。因此在与病人接触时，有必要确定危险因素询问的主要内容，以求与病人接触后能建立病人的危险因素档案。通常要询问的内容包括：吸烟、体力活动、日常饮食、性生活、酒精和其他毒品的使用、伤害、接触紫外线、口腔卫生、精神卫生及其功能状态、过去史和家族史中的危险因素、职业与环境的危险因素、旅游史，以及接受所推荐的筛查试验、免疫和化学预防状况。对于儿科病人，应依据年龄确定询问的内容，询问病人自己，或是他们的父母。

2.危险因素询问的技巧

在任何诊疗中与病人接触时，医生都应尊重病人和遵循医学访谈的基本原则。包括确定与病人的讨论议程、使用开放式提问和保持目光接触等。在应诊过程中讨论生活方式的细节时，病人常无思想准备，所以提出危险因素问题时病人可能会被突然的主题转变弄得不知所措，甚至感到被冒犯，以致不乐于配合回答问题，因此，医生应注意病人的情绪反应，病人的措辞、语调、语音、语速和非语言性交流。识别他们的不自在、不耐烦或不愿意讨论某种生活方式问题，并向病人提出与其共同分担是十分重要的。在患者再次来就诊的时候，临床医师应首先简单复习患者的病史记录，了解哪些健康危险因素已经讨论过，回顾患者在消除和减少健康危险因素方面所取得的成功与失败经历，如果患者已经成功消除和改变了一个危险因素，例如，停止熬夜或者酗酒，临床医师应该采取积极的强化措施，并核实有无反复。然后筛选出尚未询问的其他方面危险因素，明确本次就诊时应注意关注患者的哪些健康危险因素。

（二）健康危险因素评价

健康危险因素评价（health risk assessment）是指从个体或群体健康信息咨询或调查、体检和实验室检查等过程中收集各种与健康相关的危险因素信息，对个人的健康状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行量化评估，为进一步开展有针对性的干预措施提供依据。无论个体还是群体的健康危险性因素往往较多也较复杂，那么哪些危险因素该优先评价和亟待解决呢？其主要判别依据包括下述几个方面。

（1）危险因素的严重性：常用某种危险因素导致疾病的发生频率和该疾病对个体和社会影响的严重程度来评价。估计疾病严重性的指标包括发病率、死亡率、存活率、生命质量、伤残调整生命年（disability adjusted life years，DALY）、质量调整生命年（quality adjusted life year，QALY）、死因谱（即总人群死因排序），也可以针对特定的危险因素组进行分层排序。

（2）危险因素的普遍性：非常少见的危险因素一般不值得列入常规筛检。但如果一个相对弱的危险因素流行范围很广，则它比一个相对强但流行范围小的危险因素更值得去筛检。人群中危险因素的频度也可用检出率和发生率来测量。

（3）危险因素与疾病的关联性：可通过相对危险度或特异危险度来确定。相对危险度是指暴露组发病率是非暴露组的多少倍，即具有某危险因素的人患疾病的机会是没有此危险因素人的多少倍。特异危险度是暴露组与对照组发病率差值的绝对值，即由危险因素导致疾病的程度。

（4）危险因素能否被准确地检测：不准确的筛检试验可产生假阳性或假阴性结果，假阳性结果引起不必要的焦虑，而假阴性结果可延误危险因素的检测和处理。

（5）干预后能否促进健康：接受了某种危险因素干预措施的病人比没有接受干预的病人有更好的健康后果，该危险因素则应列入优先干预。如果只有部分流行病学证据提示某危险因素可以引起疾病，这时，可以从证据的联系强度和一致性来推断改变危险因素是否有效。

（三）个体化健康维护计划的制定

个体化健康维护计划（health maintenance schedule）是指在明确个人健康危险因素分布的基础上，有针对性地制定将来一段时间内一系列干预措施和维护健康的方案，是根据个人或团体的健康状况，提供以健康档案管理为实施基础，健康体检与健康评估为监测手段，健康讲座和健康通信资料为促进措施的服务计划。强调体现临床预防服务的连续性与个性化。

1.个体化健康维护计划制订的原则

（1）健康为导向的原则

临床预防服务最核心的思想是以健康为中心，因而制定个体化的健康维护计划要充分调动个体的主观能动性，这对于患者将来顺利实施健康维护计划至关重要。

（2）个性化的原则

每个个体的基础健康状况和存在的健康危险因素都存在差别，不同个体的生活方式、经济能力、可支配的时间，以及个人的兴趣爱好都不一样，因此，个体化的健康维护计划必须根据个人的实际情况而定，绝不能千篇一律。

（3）综合利用原则

个体化的健康维护计划是一整套以健康为中心的健康促进方案，是全方位和多层次的。从健康定义来看，现代的健康观念包括健全的生理、心理和良好的社会适应能力等三个层面的内容；从管理的项目上来看，包括综合体检方案、系统保健方案、健康教育处方、运动疗法和合理膳食指导等内容。因而制定个性化的健康维护计划应从多个角度出发，运用综合性措施对健康进行全面管理。(www.xing528.com)

（4）动态性原则

每个“病人”的健康状况是处于不断变化之中，生命的每个阶段所面对的健康危险因素也是不一样的，某些意外事件可能会突然降临，因此个体化的健康维护计划应该是动态的，要坚持经常对服务对象进行随访，同时根据服务对象的健康危险因素和健康状况的变化进行及时调整。

（5）个人积极参与的原则

个体化的健康维护计划改变了以往被动型的健康保健模式，增加了个人健康促进活动的主动性与参与性。因此无论是健康信息的收集、个体化的健康维护计划的制定直至最终计划的实施都需要服务对象的积极参与和配合。

2.个体化健康维护计划服务项目

个体化健康维护计划服务包括大个子项目：即健康档案管理服务、健康体检管理服务、团体健康评估服务、个人健康评估服务、健康知识讲座服务、健康通信资料服务。下面重点介绍健康体检管理服务与健康评估服务。

（1）健康体检管理服务

健康体检管理服务是指在签约体检机构范围内为客户推荐体检机构、协商体检价格、呈递体检报告、管理体检结果等。同时，根据团体客户的健康状况，有针对性地设计团体健康体检计划，并进行团体健康体检服务的预约安排。

（2）健康评估服务

健康评估服务包含两个方面的内容，即团体健康评估和个人健康评估。团体健康评估包括以下五个方面：①服务对象的基本情况；②团体的总体健康水平；③体重、血压、血糖、血脂、吸烟等健康影响因素的分布情况；④团体的主要健康问题及危险因素汇总；⑤主要干预措施及建议。

个人健康评估包括以下六个方面：①个人健康信息清单；②个人健康危险因素重点提示，包括肥胖、高血压、血脂异常、血糖异常、腰围过大等因素；③个人慢性疾病危险性重点提示，包括糖尿病；④个人健康改善重点提示，包括体质指数、运动状况（运动水平、锻炼频次）、生活习惯（吸烟、饮酒）、精神压力、膳食（谷类、水果、蔬菜、油脂、肉食、食盐）、膳食烹调建议；⑤个人疾病危险性评价，包括冠心病、糖尿病、中风、肺癌四种疾病；⑥个人健康管理处方。

3.个体化健康维护计划的选择

危险因素与健康之间常常是多因多果关系，所以应采取综合性干预措施。医务人员应根据上述原则与服务项目内容，结合病人的具体情况，资源的可用性和实施的可行性，选择合适的、具体的健康维护计划，同时根据个体“病人”存在的主要危险因素进行修改或增减进行健康维护计划。制定好个体化健康维护计划后，决定实施时则需要确定多长时间进行一次（实施频率）。对于多数疾病的筛检，频率过高会增加费用，增加假阳性结果，以及增加不必要工作量；而筛检间隔时间太长将增加重要疾病漏诊的危险性。确定筛检频率的主要因素是筛检试验的灵敏度和疾病的进展，而不是疾病发生的危险度。健康维护随访的频率与干预措施的频率意义不同。健康维护随访是指在计划制定后，医务人员跟踪“病人”执行计划的情况以及感受与要求等，以便及时发现曾被忽视的问题。目前权威专家组对儿童和成人的不同年龄阶段提出应采取不同的预防保健措施；而且对高危人群提出了有针对性的健康维护建议：糖尿病患者应增加眼、足部检查；超重者应增加血糖测定；对吸毒者应增加AIDS、结核病检测以及乙肝疫苗接种；有不良性行为者应增加AIDS、梅毒、淋病、衣原体的检测；酒精成瘾者增加流感、肺炎球菌接种、结核病检测。

（四）健康维护计划的实施

1.建立流程表

为了便于健康维护计划的实施与监督，一般要求为每位“病人”制定一张健康维护流程表。该表除了有编号、年份和年龄外，主要内容包括三个部分：①健康指导；②疾病筛检；③免疫接种。每一部分都留有空白的项目，以便医务人员根据病人的具体情况确定其他需要开展的项目并做记录。表中的最下一栏是为上级检查做记录所用。在具体操作时，医务人员应根据病人的特征与需求增删项目，使流程表体现个体化。已建立的流程表允许医务人员在随访过程中根据“病人”的需要而适当修正。使“病人”看到自己的进步，逐步树立纠正不良行为危险因素的自信心，从而能长期坚持，达到维护健康的效果。

2.单个健康危险因素的干预计划

在已经建立的健康维护流程表基础上，为了有效纠正某些高危人群的危险因素，还需要与就医者共同制定另外一份有关某项健康危险因素的干预计划，例如，吸烟者的戒烟计划、肥胖者的减肥计划等。由于不良行为、生活方式的改变难度大，纠正计划最好分步实施，从最容易纠正的开始，一个成功后再纠正另外一个。

3.提供健康教育资料

为了提高“病人”对计划执行的依从性，应给他们提供一些针对性的相关健康教育资料。对病人强调只有改变不良行为、生活方式，才能真正提高其健康水平和生活质量。

4.健康维护随访

健康维护随访是指在干预计划实施后，临床医务人员跟踪就医者执行计划的情况、感受和要求等，便于及时发现曾被忽视的问题。一般而言，所有就医者在执行健康维护计划3个月后都要进行定期随访，随访时间应根据具体情况确定。建议50岁以下的健康成年人，2年随访一次；50岁以上的成年人，每年随访一次。如出现其他健康问题，应根据该健康问题的管理要求来确定随访时间。