市特种设备安全监督检验研究院诉人民政府责任认定案分析

【裁判要旨】

1.安全事故责任认定案件涉及面广、专业性强，司法鉴定及专家出庭制度具有重要意义。

2.在查明事实的基础上，准确认定相关设备及检验中存在的不足与事故发生之间是否存在直接或间接的因果关系。有因果关系的不足应承担事故责任，无因果关系的不足，不承担事故责任。

3.行政机关已提供主要证据，但仍需要进一步说明的，可要求其补充证据。

【裁判文书】

浙江省杭州市中级人民法院行政判决书

（2011）浙杭行初字第68号

原告＊＊市特种设备安全监督检验研究院。

被告＊＊区人民政府。

第三人＊＊区安全生产监督管理局。

第三人＊＊福瑞得高层楼设备有限公司。

原告＊＊市特种设备安全监督检验研究院（以下简称＊＊特检院）不服＊＊区人民政府（以下简称＊＊区政府）批复同意的《钱江新城凯迪国际商务中心“11.27”高处坠落事故调查报告》中关于其在事故中的原因分析及责任认定部分，于2011年4月13日向本院提起诉讼。本院于2011年4月18日受理后，向被告发送起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，因＊＊区安全生产监督管理局（以下简称“＊＊安监局”）与本案被诉行为有法律上的利害关系，本院依法通知其作为第三人参加诉讼。在诉讼过程中，＊＊福瑞得高层楼设备有限公司（以下简称“＊＊福瑞得”）于2012年11月22日向本院申请参加诉讼，因其与本案被诉行为有法律上的利害关系，本院准许其作为第三人参加诉讼。本院分别于2011年5月18日、2011年6月28日、2012年4月18日、2012年12月3日、2013年3月19日、2013年6月21日、2013年7月8日七次公开开庭审理了本案。因涉案擦窗机相关专业技术问题需要鉴定，根据当事人的申请，本院两次委托进行司法鉴定，鉴定时间依法不计入案件审理期限。因本案案情重大复杂，不能在法定审理期限内审结，经浙江省高级人民法院准许，本案审限延长至2013年8月5日。本案现已审理终结。

2010年2月25日，＊＊区政府办公室作出＊政办简复102040033号《＊＊区人民政府办公室公文处理简复单》，内容为：经区政府研究，原则同意＊＊安监局组织调查形成的《钱江新城凯迪国际商务中心“11.27”高处坠落事故调查报告》，并按照国家安全生产有关法律法规的规定，依法处理。《钱江新城凯迪国际商务中心“11.27”高处坠落事故调查报告》第四部分“事故原因”第2项“间接原因”第2条的内容为：擦窗机安装后，调试、试验、检验不到位，该擦窗机实际未安装安全锁和超速保护装置，但擦窗机检验报告和擦窗机工程竣工验收报验表上该项检测结果为符合，是事故发生的原因之一。第六部分“责任分析及对事故责任者处理建议”第6项的内容为：＊＊特检院对事故擦窗机安装后的检验不到位，根据《凯迪国际中心“11.27”擦窗机吊篮高处坠落事故技术分析》第4.4“擦窗机委托检验报告NJTJ／HTWT－2008－35号第52项‘超速保护和安全锁’结论符合，实际上该机未设安全锁，与实际不符”和第5.3“每次试验或检验都没有发现钢丝绳长度严重不足，可以判定该机安装调试和试验检验过程中均未进行全程试运行”，建议提请司法机关依法追究相关人员刑事责任。

被告在法定期限内向本院提供的证据有：

1.＊＊安监局立案审批表，证明＊＊安监局在2009年11月30日接到杭州市建筑工程质量安全监督总站的通报，钱江新城迪凯国际商务中心发生高楼擦窗机坠落事故，据此启动调查。

2.＊政办简复082040132号公文处理简复单，证明被告授权在＊＊区行政区划范围内发生的一般事故由＊＊安监局牵头调查处理安全事故。

3.＊政办函〔2009〕16号《关于调整生产安全事故调查处理工作权限的复函》，证明＊＊市人民政府批复一般事故由事故发生地的各区县政府负责调查处理。

证据1～3综合证明被告根据规定成立迪凯国际商务中心事故调查组，对事故进行依法调查的事实。

4.专家组聘书及人员资料，证明调查组聘请专家（三位）及其资质的事实。

5.询问通知书及会议通知书，证明调查组在调查过程中曾两次发函给原告检验报告中的检验签名人员，要求其进行配合等事实。

6.包括8份材料：（1）＊＊安监局的请示、《钱江新城迪凯国际商务中心“11.27”高处坠落事故调查报告》及＊＊区政府办公室的批复；（2）专家对事故的技术分析；（3）原告的检验报告书；（4）SA515B型擦窗机使用说明书；（5）GB19154－2003擦窗机国家标准；（6）＊＊福瑞得相关人员调查笔录2份；（7）勘验检查笔录1份；（8）照片一组共5张。以上证据证明被告经过调查确定了发生事故的原因及相关单位应承担的责任的事实。

上述证据均系复印件。

原告＊＊特检院起诉称：（1）2011年3月30日，原告从一起民事案件中得知被告办公室于2010年2月25日作出＊政办简复102040033号《公文处理简复单》，批复同意＊＊安监局上报的《钱江新城迪凯国际商务中心“11.27”高处坠落事故调查报告》及相应的附件《迪凯国际中心“11.27”擦窗机吊篮高空坠落事故技术分析》。该事故调查报告及相应的附件中，认定原告对事故擦窗机安装后的检验不到位是事故发生的原因之一，还认定原告是事故的责任方之一，并建议追究原告相关人员刑事责任。（2）被告批复的调查报告在涉及到原告责任方面认定事实不清，更不符合常理：①报告中将事故擦窗机型式归类错误。事故擦窗机以双提升机为动力源，而且动力源安装在楼顶屋面设备机箱内，其作用等同于卷扬机。但是，在被告批复的调查报告、技术分析中却将事故擦窗机归类成“爬升式”。②2008年12月13日，原告接受委托对该台SA515B型擦窗机进行了检验，检验结论为合格。实际检验时全程进行了试验，钢丝绳长度符合全程运行要求；委托检验相关的当事各方对检验结论均未在规定时间内提出异议。③原告于2008年12月13日对事故擦窗机检验合格的结论，与2009年11月27日发生的安全事故之间没有因果关系。原告对擦窗机各检验项目的检验结论均根据设备当时的状况得出，仅对检验当时的设备状况负责。擦窗机存放现场大环境的变化、检查、维护、修配和操作等因素均会影响到擦窗机的安全使用。事故擦窗机整个露天存放，据说无专人使用、保管，也未定期检查、保养，还发生过设备通讯电缆失窃、保护装置被短接或破坏的情形。（3）被告批复的事故调查报告不符合法律、国标规定：①《生产安全事故报告和调查处理条例》第27条规定，事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。本案中擦窗机是上下运行的常设悬吊接近设备，结构型式多、技术要求高，运行状况复杂，类似于电梯及起重机械，事故调查组理应委托具有资质的技术机构进行技术鉴定。而本案中三个民间专家所作的“事故技术分析”不能替代“事故技术鉴定”。②从原告检验完毕到建设方首次使用、发生事故，时间间隔已近一年，事故擦窗机不仅未按标准进行定期检验维护，而且长期不用后首次再用更没有进行任何检验；被告批复及相关报告中所谓原告是事故责任方的认定及其理由直接违反了国标的规定。综上，被告对钱江新城迪凯国际商务中心“11.27”高处坠落事故调查报告作出的批复及相关报告认定事实不清，违反法律、国标规定，更不符合常理。该批复及相关报告已经导致原告被＊＊合发集团有限责任公司（以下简称＊＊合发）诉讼索取巨额赔偿，被告的行政行为已经造成了原告损失。故请求人民法院：（1）撤销被告＊政办简复102040033号简复单中“原则同意你局组织调查形成的《钱江新城迪凯国际商务中心“11.27”高处坠落事故调查报告》”的认定，并判令被告重新作出具体行政行为。（2）案件诉讼费用由被告承担。庭审中，原告将其诉讼请求明确为请求撤销简复单及事故报告中关于原告责任认定部分及事实理由。

原告向本院提供的证据有：

1.＊＊区人民法院（2010）杭＊民初字第1938号《参加诉讼通知书》《传票》《举证通知书》，证明被告批复的内容已经外化，且已经由此导致原告被牵扯入诉讼。

2.原告为＊＊合发的《民事起诉状》《追加被告参加诉讼申请书》《变更诉讼请求申请书》，证明因为被告批复内容已经外化，导致原告被＊＊合发索赔。

3.＊政办简复102040033号《＊＊区人民政府办公室公文处理简复单》《关于要求对〈钱江新城迪凯国际商务中心“11.27”高处坠落事故调查报告〉进行批复的请示》《钱江新城迪凯国际商务中心“11.27”高处坠落事故调查报告》《迪凯国际中心“11.27”擦窗机吊篮高处坠落事故技术分析》，证明被告在事故调查报告中为原告设定了义务，被告在事故调查报告中认定原告责任的相应事实和法律依据均存在问题。

4.《关于＊＊福瑞得高层楼设备有限公司的SA515B型擦窗机是否符合GB19154－2003〈擦窗机〉的咨询函》《关于“关于＊＊福瑞得高层楼设备有限公司的SA515B型擦窗机是否符合GB19154－2003〈擦窗机〉的咨询函”的回函》，证明原告检验的SA515B型擦窗机的安全保护装置的配置是符合国标要求的。

5.＊＊迪凯房地产有限公司（以下简称＊＊迪凯）与＊＊福瑞得签订的供货安装合同及付款凭证，证明原告在2008年12月对事故擦窗机检验结论得到各方认可。

6.四张照片，证明事故擦窗机在2009年9月时已经被破坏得不成样子，已经不能使用了，而本案事故发生于2009年11月。

7.＊＊福瑞得提供的《情况说明》，证明事故擦窗机使用说明书中“楼层高度≤120米”系笔误，应该是“＞120米”。

8.事故擦窗机关于制造方面的相关资料。

9.事故擦窗机安装方面的相关资料。

10.原告检验时与事故擦窗机使用有关的相关资料。

以上三份证据证明原告出具检验报告时确实收集了与事故擦窗机检验有关的相关资料，检验报告中列举的资料是完备的。

11.＊＊特检院专家对于迪凯事故擦窗机起升机构类型的意见，证明事故擦窗机起升机构的类型是卷扬式，并非被告事故调查报告中认定的爬升式。

上述证据均系复印件。

被告＊＊区政府答辩称：（1）2009年11月30日下午2时许，＊＊安监局接到＊＊市建筑工程质量安全监督总站通报，迪凯国际商务中心发生高楼擦窗机坠落事故，为此成立由监察局、公安分局、总工会、建设局并邀请＊＊区人民检察院参加的事故调查组，针对迪凯国际商务中心坠落事故成立专项调查组，并根据法律及相关规定作出事故调查报告。（2）调查组进入事故现场进行事故调查，为了对发生事故的SA515B擦窗机的性能、质量、技术参数等技术问题进行鉴定，致电＊＊市特种设备检测院、＊＊市质量技术监督检测院等单位，要求帮助对擦窗机产品质量进行技术鉴定，但得到无法鉴定的回复。为此，考虑事故处理的及时性，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第27条的规定，调查组聘请具有专门技术职称的专家，组成专家组进行技术分析。通过技术分析，明确本次事故发生的原因有以下几点：①事故擦窗机配制提升钢丝绳长度严重不足，收放卷筒松绳保护开关未动作，卷筒绳固定不到位是事故发生的直接原因。②事故擦窗机吊篮未设安全锁，无专用安全钢丝绳，是事故发生的主要原因。③事故擦窗机安装后，调试、试验、检验不到位，是事故发生的原因之一。（3）原告作为擦窗机的实地检验单位，于2008年12月13日在现场对擦窗机出具了检验合格报告书，通过对比发现，原告出具的检验合格报告书存在以下问题：①迪凯国际商务中心大楼建筑高度为165.4米，而擦窗机产品说明书的技术数据表明擦窗机作业楼层高度小于等于120米。显然该擦窗机的工作高度和现场实际高度相差甚远。可见原告并未进行全程试运行的检验。②根据事故擦窗机的结构及GB19154－2003标准，全程运行该机，其钢丝绳长度必须不少于305米，而实际钢丝绳长度为180米。但原告的检验报告第13项却认定为钢丝绳安全圈数大于5圈，结论为合格。③事故擦窗机经过调查，并未设置安全锁。但原告的检验报告第52项安全锁的检验，得出检验结论为合格。④原告认为事故擦窗机是卷扬式提升机构。事故擦窗机是由爬升机牵引钢丝绳驱动吊船上下运行，擦窗机卷筒只是作为收放绳装置，依照GB19154－2003《擦窗机》5.17.4款，事故擦窗机是爬升式而非卷扬式。根据GB19154－2003《擦窗机》5.17款，爬升式起升机构应设置安全锁和安全钢丝绳的规定，必须设置安全锁和不受力安全钢丝绳。而原告对此在检验中未能提出。（4）原告作为专业检验机构，经委托人委托，应当对受检产品的使用性、安全性与国家标准和现场实际状况进行全面检验，并根据事实与法律出具符合客观要求的检验报告。否则因懈怠或失职行为，必须承担相应的法律责任。被告出具的调查报告完全符合事实和有关规定，内容真实，合法有效。请求驳回原告的诉讼请求。

第三人＊＊安监局未提交书面意见，在庭审中述称，同意被告的意见，并补充陈述：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及被告授权，我局是负责辖区内一般事故的调查处理机构。在事故调查过程中，我局通过挂号信方式两次通知原告前来接受询问调查，但原告并未派人员前来。据此，原告自行放弃申辩权利。

第三人＊＊安监局向本院提供的证据有：

1.邮局情况说明一份，证明在事故调查期间＊＊安监局向原告及其工作人员发了相关的挂号信（事故询问通知书及事故调查会的通知书），由于时间比较长了，当时有无寄到难以查实。

2.相关责任人员的处理情况：（1）公安部门“未立案调查”情况说明一份，（2）检察院“不起诉决定书”一份。证明对相关事故责任人员的处理情况。

3.建议追究原告相关工作人员在事故中刑事责任的法律依据：《起重机械监督检验规程》、《特种设备质量监督与安全监察规定》和《关于加强行政机关与检察机关在重大责任事故调查处理中的联系和配合的暂行规定》，证明专项调查组建议追究原告相关责任工作人员的法律依据。

4.＊＊迪凯国际商务大厦“11.27”事故相关情况说明，证明在事故发生后，已邀请＊＊福瑞得将现场处理，钢丝绳及上下操作的东西已不存在，此外还证明＊＊福瑞得供货时仅提供说明书的图纸资料，并没有单独提供技术图纸资料。

5.事故擦窗机钢丝绳情况，（1）照片一组（事故现场勘验材料），（2）询问笔录一组（擦窗机下降到24、25层的样子），证明钢丝绳的长度大约在180米的事实。

上述证据均系复印件。

第三人＊＊福瑞得述称：（1）我公司生产、安装的案涉SA515B型擦窗机符合国标GB19154－2003《擦窗机》关于安全锁、超速保护装置的强制性规范。2008年12月13日，对涉案擦窗机各项性能进行了试验，包括全程试验、超载装置、电控系统、主制动器等，在确认试运行正常以后，业主单位才按合同支付了款项。（2）＊＊区政府认定＊＊福瑞得违反国家强制性规定的标准超越了其行政职权范围。（3）事故发生前的2009年9月26日，我公司在例行检查时发现，涉案擦窗机电缆被剪、部件损害、楼房辅栏妨碍正常运作，已不具备安全工作状态，并要求整改。（4）“11.27”事故发生时，擦窗机被非正常使用：①严重违反擦窗机操作规程；②事发当时操作人员没有佩戴专用安全带和对讲机，仅是使用了50米长的安全绳；③擦窗机被野蛮使用。（5）擦窗机被人为破坏。2010年5月11日我公司到现场发现，松绳保护开关的电缆被人为剪断了，被诉事故调查报告中对造成该状况的缘由没有涉及。此外，死去的两人并非被诉事故报告中调查确认的＊＊合发的员工。综上，请求撤销＊＊区政府批复的调查报告。

第三人＊＊福瑞得向本院提交的证据有：

1.事故擦窗机提升机样图、离心制动器原理，证明事故擦窗机的提升机具备超速保护装置，本案调查报告的专家对事故擦窗机的性能不了解，故导致认定错误。

2.＊＊区安监局的职能，证明其无权对产品质量进行鉴定。

3.2009年9月26日例行检查时拍摄的照片4张，证明擦窗机部件在事故前已经遭到损坏。

4.2009年12月28日拍摄的照片4张，证明事故发生时，擦窗机被野蛮使用，且原配的电缆及插头均已被剪（盗）。

5.2010年5月11日＊＊迪凯要求移动擦窗机时拍摄的照片2张及工作联系单，证明事故发生时松绳保护开关的电缆已经被剪，原配的擦窗机电源插头被剪，事故发生时使用的插头均为临时增加的。

上述证据均系复印件。

经原告、被告共同申请，本院委托福建东南产品质量司法鉴定所就发生11.27高空坠落事故的SA515B型擦窗机的类型（属于“卷扬式”还是“爬升式”）进行了司法鉴定。该所作出了〔2012〕质鉴字第0001号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为：涉案的SA515B型擦窗机的起升机构是“爬升式”。(www.xing528.com)

经原告申请，本院再次委托福建东南产品质量司法鉴定所就事故擦窗机是否设有符合国家安全标准的安全锁或具有相同作用的独立安全装置，是否具有超速保护功能进行司法鉴定。该所作出了〔2012〕质鉴字第0055号《司法鉴定意见书》，鉴定结论为：（1）该涉案的擦窗机未见设有安全锁。（2）该机采用两台相互独立的提升机，采用2根工作钢丝绳互保式穿绳结构，提高其安全性。该机具有互为保护功能。（3）该机设有超速保护功能。

庭审中，本院要求被告补充提供如下证据：

1.＊＊迪凯原员工周＊2009年12月14日调查笔录，证明事故调查组向周＊调查的相关情况。

2.＊＊福瑞得常务副总李＊波2009年12月7日调查笔录，证明事故调查组向李＊波调查的相关情况。

3.＊＊合发员工甘＊义2009年12月1日询问笔录，证明事故调查组向甘＊义询问的相关情况。

对被告提供的证据，原告质证如下：证据1、2无异议；证据3有异议，发生在钱江新城的事故都应由市政府组织调查处理；证据4有异议，聘请专家应当通知原告参与，且三位专家在擦窗机领域是否有资质不能确定；证据5，原告从来没有收到过询问通知书及会议通知书，两位工作人员称时间太长，记不清是否收到过通知；证据6－1真实性无异议，但对原告责任认定部分存在错误；证据6－2有异议，专家分析将事故擦窗机归类为爬升式是错误的，应是卷扬式。吊篮应设超速保护装置，我方的检验报告中未涉及超载保护。国标中关于钢丝绳安全圈数的规定（5.8.7C）适用于卷扬式的擦窗机，技术专家自相矛盾。以上说明三位专家对擦窗机及其国标不清楚；证据6－3无异议；证据6－4中关于楼宇高度小于120米系笔误，事故擦窗机是楼层高度140米以上使用的；证据6－5本身没有异议，但事故调查组的专家对国标理解和适用存在错误；证据6－6的真实性无异议；证据6－7、6－8的真实性有异议，我们对事故擦窗机进行过全程试运行，符合迪凯中心的楼层条件。但对钢丝绳的长度我们没有测量。第三人＊＊安监局对被告提供的证据均无异议。第三人＊＊福瑞得对被告提供的证据质证如下：专家组三位专家的证书不能作为本案对事故鉴定资格的证据。使用说明书中“高度≤120米”系笔误，是因为套用了CJ515B擦窗机的型号。

对原告提供的证据，被告质证如下：证据1、2无异议；证据3的真实性没有异议，对证明对象有异议，以我方的证明对象为准；证据4是原告单方制作的，其咨询时已经预设了卷扬式，而且国标起草单位也没有对事故现场进行勘察、测量；证据5的真实性无异议，证明目的不能成立；证据6的真实性有异议，需要相应的证据予以补充；证据7不能证明原告的证明目的；证据8～10真实性无异议，关联性有异议；证据11中的专家是原告工作人员，与本案有利害关系。第三人＊＊安监局同意被告的质证意见。第三人＊＊福瑞得对原告提供的证据均无异议。

对第三人＊＊安监局提供的证据，原告质证如下：证据1不能证明四封挂号信邮寄给原告；证据2无异议；证据3无异议；证据4恰恰可以证明钢丝绳只有180米只是被告和第三人的一家之言，没有任何旁证；证据5真实性有异议，照片仅能说明当时的工作过程，没有任何的第三方予以监督，调查笔录是第三人自行作出的，没有证明力。被告对第三人＊＊安监局提供的证据均无异议。第三人＊＊福瑞得质证称：证据1～3无异议；证据4中部分陈述与事实不符；证据5没有异议。

对第三人＊＊福瑞得提供的证据，被告质证如下：证据1真实性有异议；证据2真实性有异议，不符合证据形式；证据3的证明目的有异议，无法证明发生时间是9月26日；证据4的真实性、证明目的不能成立；证据5中照片的真实性有异议，其他材料的真实性无异议。第三人＊＊安监局同意被告的质证意见，并对证据2的证明对象有异议。原告对第三人＊＊福瑞得提供的证据均无异议。

对＊＊东南产品质量司法鉴定所作出的〔2012〕质鉴字第0001号《司法鉴定意见书》，原告认为此次鉴定专家的选择上存在倾向性，鉴定结论不具有权威性，是错误的。被告认为鉴定专家的选择征询了各方当事人的意见，不存在偏袒任何一方的情况，鉴定结论是客观真实的，符合国家标准及本案实际。第三人＊＊安监局同意被告的意见。第三人＊＊福瑞得对鉴定结论无异议。

因第三人＊＊安监局对福建东南产品质量司法鉴定所作出的〔2012〕质鉴字第0055号《司法鉴定意见书》有异议，向本院申请鉴定人出庭接受询问。在庭审中，鉴定专家称，鉴定结论中“具有互为保护功能”，相当于国标中“具有相同作用的独立安全装置”；另外，关于擦窗机的类型，鉴定专家补充称，根据GB19154－2003擦窗机国家标准3.5、3.6、4.1、5.8、5.17的规定，擦窗机按安装方式分为轮载式、屋面轨道式、悬挂轨道式、插杆式。“爬升式”与“卷扬式”只是对擦窗机起升机构的分类，涉案擦窗机的起升机构是“爬升式”起升机构。原告认为，该鉴定结论与原告在检验报告中关于安全装置的检验结论相吻合。被告认为，鉴定结论第1项与我方的调查报告相吻合，但对鉴定结论的第2项、第3项有异议，不符合国标的相关规定。第三人＊＊安监局同意被告意见。第三人＊＊福瑞得对该鉴定结论无异议。

对本院要求被告补充提供的三份证据，原告质证如下：对三份笔录的真实性无异议，周＊的笔录可以看出原告的检验过程是符合国标要求的，且得到了各方的认可，周＊特别强调检验时吊篮下放到离地面10层左右是肯定的；李＊波的笔录无异议；甘＊义的笔录与原告对擦窗机的检验无关。第三人＊＊福瑞得对三份笔录的真实性无异议，周＊的笔录同意原告的意见；李＊波在笔录中确认双方并没有进行设备全部移交，证明＊＊迪凯对事故擦窗机不能使用，也不能出借。第三人＊＊安监局及被告均认为周＊的笔录是孤证，不能推翻现场勘验笔录的结论。

经庭审质证，本院对以下证据作如下确认：被告提供的证据1～5，符合证据三性予以采信；证据6－1至6－8，能够证明被诉行为的内容、程序及相关依据，予以采信。原告提供的证据1、证据2，符合证据三性，予以采信；证据3与被告提供的相关证据一致，能够证明被诉行为的内容，予以采信；证据4系其单方行为的结果，不具有证明力，不予采信；证据5能够证明涉案擦窗机销售的相关事实，予以采信；证据6的真实性难以完全确认，不予采信；证据7具有一定合理性，但尚不足以完全证明系笔误的事实；证据8～10与本案无直接关联，不予采信；证据11只具有参考价值，不具有直接的证明力，不予采信。第三人＊＊安监局提供的证据1、2符合证据三性，予以采信；证据3系法律依据，不属于证据，无须采信；证据4、5可以证明涉案擦窗机钢丝绳的相关情况，予以采信。第三人＊＊福瑞得提供的证据1系其单方说明，不予采信；证据2与本案无关，不予采信；证据3～5的真实性难以完全确认，不予采信。本院委托福建东南产品质量司法鉴定所作出的〔2012〕质鉴字第0001号《司法鉴定意见书》和〔2012〕质鉴字第0055号《司法鉴定意见书》符合证据三性，予以采信。本院要求被告补充提供的三份证据系事故调查组向相关人员调查所形成，能够证明相关情况，予以采信。

经审理查明，2007年11月12日，＊＊迪凯（甲方）与＊＊福瑞得（乙方）签订《迪凯国际中心擦窗机设备供货及安装合同》，合同约定：项目内容为擦窗机设备（型号SA515B）及安装工程。乙方所供本合同确定的货物须达到国家或部颁标准，甲方按此标准验收货物。设备安装完毕须委托相关主管部门检验合格，甲乙双方签署设备验收合格证书后，开始计算设备保修期。乙方协助提请市特种设备安装质量监督检测部门对擦窗机工程进行验收，并确保工程验收一次性合格。2008年12月13日，受＊＊福瑞得的委托，＊＊特检院对涉案SA515B型擦窗机进行检测，并于同年12月20日出具《擦窗机委托检验报告书》，载明：作业高度为162m，检验结论为合格；并在附表中逐一注明各检验项目（共58项）的检验结果和结论，其中：第13号检验项目（钢丝绳安全圈数）的检验结果为“＞5圈”，结论为“合格”；第52号检验项目（超速保护和安全锁）的检验结果为“符合”，结论为“合格”。此后，＊＊迪凯与＊＊福瑞得结清货款。

2007年11月28日，＊＊迪凯与＊＊合发签订了幕墙装饰施工合同。2009年9月，迪凯国际中心竣工验收后，＊＊迪凯要求＊＊合发维护清理玻璃幕墙，同年11月18日，＊＊合发与清理幕墙施工队负责人（包工头）甘＊章签订了幕墙清理合同并于11月25日首次使用涉案擦窗机清理玻璃幕墙。2009年11月27日14时左右，即涉案擦窗机第三天使用时，两名擦窗工人连同擦窗机吊篮一起坠落，发生事故，两名工人抢救无效当天死亡。

接到报案后，＊＊安监局于2009年12月1日立案，牵头组织成立事故调查组，并于同日聘请三位专家组成技术专家组。经询问相关人员及勘验现场后，事故调查组于2010年2月20日形成《钱江新城迪凯国际商务中心“11.27”高处坠落事故调查报告》，并将三人专家组于2009年12月7日形成的《迪凯国际中心“11.27”擦窗机吊篮高处坠落事故技术分析》作为其附件。《钱江新城凯迪国际商务中心“11.27”高处坠落事故调查报告》包括工程概况、擦窗机设备及相关情况、事故经过、事故原因（直接原因、间接原因）、事故性质、责任分析及对事故责任者处理建议、整改意见、调查组单位及人员等八个部分，其中在第四部分“事故原因”的间接原因第2条中认定，擦窗机安装后，调试、试验、检验不到位，该擦窗机实际未安装安全锁和超速保护装置，但擦窗机检验报告和擦窗机工程竣工验收报验表上该项检测结果为符合，是事故发生的间接原因之一；在第六部分“责任分析及对事故责任者处理建议”（六）中认定，＊＊特检院对事故擦窗机安装后的检验不到位，根据《凯迪国际中心“11.27”擦窗机吊篮高处坠落事故技术分析》第4.4“擦窗机委托检验报告NJTJ／HT－WT－2008－35号第52项‘超速保护和安全锁’结论符合，实际上该机未设安全锁，与实际不符”和第5.3“每次试验或检验都没有发现钢丝绳长度严重不足，可以判定该机安装调试和试验检验过程中均未进行全程试运行”，建议提请司法机关依法追究相关人员刑事责任。2010年2月22日，＊＊安监局将此事故调查报告报请＊＊区政府批复，同年2月25日，＊＊区政府办公室作出＊政办简复102040033号《＊＊区人民政府办公室公文处理简复单》，原则同意＊＊安监局组织调查形成的《钱江新城凯迪国际商务中心“11.27”高处坠落事故调查报告》。＊＊特检院不服，遂于2011年4月13日向本院提起诉讼。

另查明，＊＊区人民检察院于2011年4月1日作出＊＊检刑不诉〔2011〕7号《不予起诉决定书》，认定：“11.27”高处坠落事故直接责任人甘＊义（＊＊合发带班班长）、楼＊祥（＊＊合发杭州分公司工程部副经理、现场安全管理负责人）因在作业中违反有关安全管理规定，发生重大伤亡事故，致二人死亡，构成重大责任事故罪，但犯罪情节轻微（自首、与被害人家属达成调解协议积极赔偿、认罪态度好有悔罪表现），决定对甘＊义、楼＊祥不起诉。＊＊市安全局＊＊区分局治安大队于2011年5月25日出具《情况说明》，内容为：针对“11.27”高处坠落事故调查，因涉案的擦窗机能提供相关的检验报告，故对＊＊福瑞得出售并安装在迪凯商务中心的产品——擦窗机进行检验，暂未立案调查。

另查明，＊＊合发诉＊＊福瑞得、＊＊迪凯、＊＊特检院、＊＊建效工程监理有限公司侵权纠纷一案，已在＊＊区人民法院立案，案号为（2010）杭＊民初字第1938号，因本案尚未审理终结，该案现处于中止状态。

本院认为，国务院令（第493号）《生产安全事故报告和调查处理条例》第3条第1款规定，根据生产安全事故（以下简称“事故”）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：（1）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（2）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；（3）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；（4）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。第19条第1款、第2款规定，特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。第32条规定，重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。杭州市人民政府办公厅于2009年1月17日作出《关于调整生产安全事故调查处理工作权限的复函》，对杭州市生产安全事故调查处理权限作以下调整：本市辖区内较大事故以及杭州经济开发区、杭州西湖风景名胜区和杭州钱江经济开发区所属生产经营单位发生的一般事故由市政府负责调查处理；其他一般事故由事故发生地各区、县（市）政府负责调查处理。＊＊区人民政府办公室于2008年7月25日作出＊政办简复082040132号《公文处理简复单》，同意授权区安全生产监督管理局牵头组成事故调查组，对＊＊区行政区划范围内工矿商贸生产经营单位发生的一般事故，开展事故调查工作。本案中，“11.27”高处坠落事故致2人死亡，属于一般事故，由＊＊安监局牵头组成事故调查组开展事故调查工作，并由＊＊区政府批复事故调查报告，符合上述规定，但＊＊区政府办公室代替＊＊区政府作出对事故调查报告的批复，存在不当，予以指正。

本案中，各方当事人在实体方面的争议主要集中在以下四个方面：（1）涉案擦窗机起升机构的类型；（2）＊＊特检院对涉案擦窗机在安全锁方面的检验是否到位；（3）＊＊特检院对涉案擦窗机在超速保护方面的检验是否到位；（4）＊＊特检院对涉案擦窗机进行检验时是否进行了全程试运行。

本院认为，第一，根据司法鉴定结论，涉案擦窗机起升机构为“爬升式”，而不是“卷扬式”，原告以“卷扬式”对其进行检验，存在错误，但被告并未将此错误认定为事故发生的原因。

第二，GB19154－2003擦窗机国家标准5.17.2规定，安全锁必须符合GB19155－2003中5.4.5的规定。GB19155－2003高处作业吊篮国家标准5.4.5.1规定，安全锁或具有相同作用的独立安全装置的功能应满足：（1）对离心触发式安全锁，悬吊平台运行速度达到安全锁锁绳速度时，即能自动锁住安全钢丝绳，使悬吊平台在200mm范围内停住；（2）对摆臂式防倾斜安全锁，悬吊平台工作时纵向倾斜角度不大于8°时，能自动锁住并停止运行；（3）安全锁或具有相同作用的独立安全装置，在锁绳状态下应不能自动复位。根据司法鉴定结论及各方的陈述，涉案擦窗机确实未安装安全锁，但具有相同作用的独立安全装置，即该机采用两台相互独立的提升机，采用2根工作钢丝绳互保式穿绳结构，当某一根工作绳失效时，停止设备运行且不能自动复位，具有互为保护功能。据此，原告在其检验报告中将“安全锁”项目的检验结论确定为合格，存在错误；但被告批复的事故调查报告将涉案擦窗机实际未安装安全锁作为事故发生的原因之一，属认定错误，因为涉案擦窗机虽然未安装安全锁，但其具有相同作用的独立安全装置，具有互为保护功能，其未安装安全锁的事实与事故的发生并无因果关系。

第三，根据司法鉴定结论，涉案擦窗机设有超速保护功能，原告在其检验报告中将“超速保护”项目的检验结论确定为合格，并无不当；被告批复的事故调查报告将涉案擦窗机未安装超速保护装置作为事故发生的原因之一，存在错误。

第四，涉案擦窗机使用说明书中确实标明“楼层高度≤120米”，但在事故调查及诉讼中＊＊福瑞得一直强调此系笔误，虽然其不能充分证明笔误的事实，但其陈述的理由具有一定的合理性，被告提供的证据亦不足以证明涉案擦窗机是按“楼层高度≤120米”设计、制造和安装的，不能排除存在笔误的可能，故不能仅以使用说明书中标明的“楼层高度≤120米”来认定钢丝绳长度不足。但事故调查组于2009年12月2日对事故现场所作的勘验笔录具有客观性，其中载明“经现场实测钢丝绳单根总长约180米（2根）”，根据该长度，擦窗机吊篮只能放到25层（迪凯国际中心主楼44层，裙楼5层）左右；虽然周＊在笔录中陈述“检测时，吊篮放到离地面10层左右是肯定的”，但仅有该言词证据尚不足以否认现场勘验笔录的客观性。据此，应认定事故擦窗机配置的钢丝绳长度不足（根据楼层高度及钢丝绳走向，每根钢丝绳长度应不小于305米），＊＊特检院对涉案擦窗机进行检验时未进行全程试运行，其在《擦窗机委托检验报告书》中载明的“作业高度为162米、钢丝绳安全圈数‘＞5圈’”，没有事实依据，被告批复的事故调查报告认定其检验不到位，对事故的发生应承担一定的责任，并无不当。

综上所述，被告批复的涉案调查事故报告中关于原告在事故中的原因分析及责任认定部分，部分内容主要证据不足，依法应予撤销；部分内容符合法律规定。原告的诉讼理由部分成立，其诉讼请求部分予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第54条第2项第1目、《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第56条第4项之规定，判决如下：

一、撤销被告＊＊区人民政府于2010年2月25日批复同意的《钱江新城凯迪国际商务中心“11.27”高处坠落事故调查报告》第四部分“事故原因”第（二）项“间接原因”第2条中关于原告＊＊市特种设备安全监督检验研究院在事故中的原因分析。

二、驳回原告＊＊市特种设备安全监督检验研究院的其他诉讼请求。

案件受理费人民币50元，由原告＊＊市特种设备安全监督检验研究院和被告杭州市＊＊区人民政府各半负担。

鉴定人出庭发生的交通费、住宿费、生活费和误工补贴等出庭费用合计共7098元，由原告＊＊市特种设备安全监督检验研究院和被告杭州市＊＊区人民政府各半负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省高级人民法院，并向浙江省高级人民法院预交上诉案件受理费50元。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。（浙江省高级人民法院户名为浙江省财政厅非税收入结算分户，账号：398000101040006575515001，开户银行为农业银行西湖支行。）

审　判　长　　　王丽园

审　判　员　　　徐　斐

审　判　员　　　吴宇龙（主审）

二○一三年七月二十九日

本件与原本核对无异

书　记　员　　　叶　嘉

附本判决适用的法律依据：

《中华人民共和国行政诉讼法》

第五十四条　人民法院经过审理，根据不同情况，分别作出以下判决：

（一）具体行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，判决维持。

（二）具体行政行为有下列情形之一的，判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出具体行政行为：

1、主要证据不足的；

2、适用法律、法规错误的；

3、违反法定程序的；

4、超越职权的；

5、滥用职权的。

（三）被告不履行或者拖延履行法定职责的，判决其在一定期限内履行。

（四）行政处罚显失公正的，可以判决变更。

《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》

第五十六条　有下列情形之一的，人民法院应当判决驳回原告的诉讼请求：

（一）起诉被告不作为理由不能成立的；

（二）被诉具体行政行为合法但存在合理性问题的；

（三）被诉具体行政行为合法，但因法律、政策变化需要变更或者废止的；

（四）其他应当判决驳回诉讼请求的情形。