霍乱与卫生改革：以疾病为催化剂的历史变革

有一类被称为肠道病的重要疾病，是通过人的粪便污染食物、饮用水传播细菌使人得病。这类病包括伤寒、副伤寒和痢疾，还要加上霍乱。霍乱常被称为亚洲霍乱，以区别于小儿霍乱，后者称为小儿腹泻更确切。直到最近，这些折磨人的病加上斑疹伤寒经常被归为战场病，都是在战争的特殊条件下特别容易流行的病。

在1346年克雷西战役前，法国人粗鲁地称入侵的英军是不穿裤子的军队，因为他们频繁地蹲下大便。现在已无法确定他们得了什么病，最有可能是得了伤寒或痢疾。直到20世纪，这类在地方流行的肠道病连同斑疹伤寒还有外来的亚洲霍乱，比任何武器杀死的士兵都要多。在管理极其不善的1854—1856年克里米亚战争（“军队被军事领导人所毁而被一个平民妇女所救”［此处的平民妇女是指去战地护理伤病士兵的英国妇女南丁格尔——译者按］）中，9.7万名被派往战场的英军官兵中有2700人在作战时被打死，1800人因伤重而死，17600人死于疾病。霍乱在英军中流行，坏血病（维生素C缺乏）在冬天又使许多人送命。在1861—1865年美国内战中，北方军队有93443人在战场被打死，或是后来因伤而死，而病死的人几乎是其两倍，达到186216人，其中81360人死于伤寒和痢疾。霍乱也要为这一高死亡率负部分责任。南方同盟方面没有准确的数字，但可以相信伤寒造成的死亡要多于北方。

南丁格尔在克里米亚战争中救助伤员

1899—1902年的布尔战争在医学上也有价值。英军指挥官不是因其才智而是因其拒绝接受平民建议而闻名，布尔战争的将军们肯定都是些不寻常的蠢材。造成伤寒和细菌性痢疾的病原体已被发现，包括抗伤寒接种在内的预防手段也已出现。1899年前很早就已知道伤寒主要通过水传染，并已很清楚被污染的水可以通过煮沸、过滤使之无害。在南非总共约有40万军队参战，任何时候野战部队人数都达到20万。从1900年2月到1901年底，6425名英军士兵死于战场或伤重而死。布尔人使用了射速快的毛瑟枪，这种枪要么一下子打死人，要么留下一个很快就能愈合的干净伤口。那里的土地大多没有耕种，人口稀疏，因而相对可以避开引起伤口脓毒症这类病的病菌。尽管受伤寒病原体的影响要轻一些，但单是得伤寒的仍有42741人，死于各种疾病的总人数达到11237人，几乎是死于敌手的两倍。无疑，不管军队受到什么样的污染，只要司令官下令对水做适当处理并采取卫生措施，士兵患肠道病死亡的人数就会大大减少。

这或许是一种苛严、不公正的判断，那么就让我们来看看四年后在1904—1905年日俄战争中发生的事。俄国人没有公布准确数字，但宣布参战的709587人中只有不到百分之一得病。这一报告可能是低估了，但有人注意到俄军的健康状况直到俄国大败时都很好。日军在作战中损失58357人，21802人病死，因而反转了以前记载的战场伤／病比率。在病死的日军中，5877人死于伤寒和痢疾。在中国东北，这些通过水传播的病像在南非一样流行。得病率的大大减少主要得益于禁止士兵饮用没有煮开的水，提供充足的热水泡茶，有公厕设施，并且尽可能不在村子里住宿。

我们可以理解，出征的普通士兵得病者会多，但让人惊奇的是王室将领也同样如此。在带兵打仗的英国君王中，征服者威廉1087年死于肠穿孔，这是他不久前得了伤寒的结果。爱德华一世1307年死于痢疾，阿金库尔战役的英雄亨利五世1422年也死于痢疾。爱德华三世的继承人黑太子爱德华死于同样的病，这或许改变了英国的历史进程，因为在黑死病流行后出现了土地和劳动力危机，这是社会发展比较困难的一个时期，由他软弱年幼的儿子继承了王位。约翰王1216年因“吃桃子和新榨果汁过多”而浪漫地死去，很可能是严重腹泻使得他那因伤寒而脆弱的肠子穿孔。王室的第二位饕餮之徒亨利一世1135年去世，无疑是死于另一种肠道病食物中毒，“他特别爱吃鳗鱼，而且贪吃得过多，医生不让他吃，他也不理会”。据说，给他的尸体做防腐处理的人也病了，几天后在剧烈的痛苦中死去。

再讲些更近的事，维多利亚女王的丈夫阿尔伯特亲王1861年死于伤寒（虽然对这一诊断当时就有疑问）。他的儿子爱德华七世十年后差点因同样的病送命。爱德华的外甥沙皇尼古拉二世1900年得了严重的伤寒病。医生嘱咐尼古拉的母亲玛丽亚·费多罗夫娜，羊肉片要在切碎后才能给他吃，这位母亲用尽心思呵护儿子，而把羊肉切碎是在伤寒的恢复阶段通常采用的谨慎做法。

这类病早期的情况难以区分，因为它们通常都在“持续发热”的名目下归为一类。许多医生怀疑，这类病不止一种，但更多的医生认为这些差别只是同一种病的不同症状。1839年夏秋，英国德文郡北陶顿的一个医生威廉·巴德发现，他照管的几户茅舍农特别容易得“热病”。巴德对这一问题进行研究，认为他要解决的不是一种而是两种病。他发现虽然这两种病都发热，皮肤出斑疹，但一种是急性的，几天内死亡，另一种是慢性的，有时生病要几个月。还不清楚巴德本人给两种病起的名字，因为到1873年他的成果才发表，这时区分两种病的荣誉已经给了英国的威廉·詹纳爵士（1849年）和费城的威廉·伍德·格哈德（1873年）。急性的被命名为“斑疹伤寒”，慢性的称为“伤寒”，两者在一些地方很相像。

巴德在继续观察后发现，他的大多数伤寒病人都来自同一片茅舍，他们都从同一口浅水井里取水。看到这些明确无误的肠道病症，他认为病人的粪便肯定是通过茅舍的土坑茅厕渗入了水井，而住在茅舍的人取井水饮用。在做了一两次没有结果的试验后，他撒了大剂量漂白粉在茅厕里，结果得伤寒的人数逐渐减少，最终达到当时任何村庄都希望的极少数目。研究古老教区记录的地方史专家经常会发现，有些死亡的原因明显是在很小范围内流行的传染病，得病者没有年龄限制，一年中任何时候都会得病。有时还能发现住得很近的一些家庭死者的名字，甚至还能确定他们打过水的废弃水井。

乡村从水塘、水渠和浅井取水的方式以及将人粪便撒在田里的处理办法，在几个世纪中都没人表示异议，也没有造成让人无法忍受的生活条件，而且在偏僻乡村几乎一直沿用到今天，直到住户希望彻底改变那些有着不可靠水井和土坑厕所的茅舍时为止。但在18世纪，工人阶级的生活条件因为工业化开始有所改变。工业化最早在相对较小的国家英国发展起步。1801—1851年，英格兰和威尔士的人口从890万增加到1790万，由此带来的问题要比人口的增加远为复杂。随着工业革命的加快，产生了一场由乡村转变为城市的极为迅捷的运动。对此，我们将主要探讨一些对英国有影响的问题以及这些问题的解决。

与所有欧洲国家一样，英国的生活和经济在许多世纪都是靠农业支撑。这时，农耕社区的村庄和小市场集镇突破了它们的边界，扩展到整个乡村，直到在许多地区休耕地消失，单个小村庄失去其身份而成为有统一范围的教区。不幸的是，就公共卫生而言，地主、投机建筑商和居民都只把这些新城镇看成是扩大的村庄。随着城镇扩张到乡村，处理废弃物的困难随之增加。把粪便倒入河中不会有人制止，而河水还要供人饮用。流动的水道带走了城镇的大多数废弃物，还要供应居民用水。像伦敦的泰晤士河和布里斯托尔的埃文河这样受潮汐影响的河流，涨潮时会带来大量有害物质，增加污染的危险。使用蒸汽动力使得已经不足的供水更为减少，工厂把河道作为现成的废水排放管。到1830年，英格兰的大工业城市已经没有一个让人放心的饮用水供应，这些地区的河流污染严重，连鱼都无法生存。

英国工业革命中工厂周围建造了密集的住宅区

农村人不断涌进城市建了越来越多的房屋。新建的房屋肯定会靠近工厂，厂主和工人都不愿把时间浪费在路上。承包商要将空地利用到最大限度，在最小的空间塞进最大数量的房屋。工厂要在工人有房住时才能开工，因此盖房速度很重要，建筑商不会浪费时间去挖地基，建承重墙，砌顶层。这些房屋是用现成的材料草率建成的，一排排挨着，庭院狭小。新建房屋与乡村房屋一样按照同样的原则使用，一幢住宅或只是部分给一家住，有共用的供水设施和户外厕所。这些厕所往往只是给一个院子或一排房挖个简单的土坑。

随着时光推移，工厂的数目增加，建房已赶不上工业城镇居民的流入速度，现有工厂附近也没有可用的土地。接纳房客和分租房屋就成了常例。很少有家庭住的房子超过一间，一幢两室的茅舍可能会住20个人。在这样的条件下，清洁、隐私、体面、适当的公共卫生和供应洁净水都无从谈起。从每天有几十个人使用的肮脏厕所中溢出稀烂的粪便，流满院落，渗入泥土，污染了挖得不深的水井，而住户又从这些井中去取总是不够用的水。

我们应该在头脑中消除一种常有的谬见，即认为所有这些污秽情形都是新出现的。实际工业城市里所有这些主要的弊端在乡村早就存在。吃不饱肚子的家人住在过于拥挤的茅舍，妇女和孩子在田里干活，男劳力为挣到勉强糊口的工钱从早到晚地劳作。隆冬在荒凉山坡驱赶乌鸦的七岁孩子得不到在厂里干活的大孩子能得到的同情。人们记住了监工的皮带，却忘了农场主的鞭子。我们看到一个怀孕妇女在玉米地锄草累得要命总是无动于衷，而在看到她的姐妹在地下拉煤车就会感到震惊。现代的城市居民把乡村当做世外桃源，称之为“快乐的英格兰”，实际这从未存在过。这让我们对事实熟视无睹，工业城镇的每一种弊端都源自乡村，这不是人口移动的结果而是生活方式位移的结果。在乡村，这种生活方式没有发展到无法容忍的危险程度，因为那里的社区不大，茅舍稀疏，人们在旷野里干活。而在城市社区空间局促，房屋相连，工厂工人在封闭环境中长时间一起工作，传染病流行的灾难无法避免。

19世纪初，霍乱使这样的社区死了不少人，并成为在世界范围流行的传染病，而在此之前却从没在欧洲出现过。霍乱可能在古代印度就有，在那里几百年的时间它只是局限在一个很小的范围。像伤寒一样，霍乱也是通过水传染。有理由相信，印度教的河中沐浴仪式可能在促使人与人之间霍乱传播的同时，也限制了传播的范围，因为这是一种典型的短病，生病时间通常不超过几小时。在印度的欧洲人过去对霍乱的报告不能当做信史，因为他们说这种病很像流行范围更广的细菌性痢疾，而真正的霍乱1770—1790年肯定在马德拉斯出现过。1814年6月，霍乱在当地军队中出现，这支军队从马德拉斯的特利奇诺波利地区向几百英里外的江布尔进军。这两地都在联合省，江布尔在恒河边。1817年，霍乱在整个恒河三角洲广为流行，弄得远近皆知。当地医生说，1817年前三角洲地区没有这种病，应该考虑是一种新病。他们的说法当时就有人怀疑。一种可能的解释是，霍乱只在当时基本未被欧洲人征服的印度中部流行，然后通过军队的活动以及河运，沿着河道传播到沿海地区。

霍乱是在19世纪初开始传播。1817—1818年，最早提到霍乱从印度向外传播，向东传到中国和菲律宾，向南传到毛里求斯和留尼汪岛，向西北传到波斯和土耳其。1823年，一场大病在中国全境、日本和俄罗斯的亚洲地区流行。然后由于一些不清楚的原因，流行停止了三年，到1826年又开始流行。弄不清这是否是后来从印度传来的霍乱，按照同样的路线传到波斯和里海地区，再传到欧洲。第一个英国病例1831年10月出现在桑德兰。到1832年冬季，整个不列颠群岛遭到霍乱侵袭；1833年底，大部分欧洲遭侵袭；1835年，意大利遭侵袭。魁北克和纽约是1832年通过船只传入了霍乱，这种病向南经北美缓慢地传到墨西哥和其他地区。这样缓慢的传播很典型，约翰·斯诺叙述了1849年较晚一次的霍乱流行：

霍乱的发展肯定与某些环境有关。它按照人际交往的大致路径传播，从不比人的旅行传得更快，通常要慢得多。在传到一个没有传染过的岛屿或大陆时，它总是先在海港出现。从一个没有霍乱的国家航行到一个流行霍乱国家船上的水手从不得这种病，直到他们进入港口与岸上人交往后才会得病。霍乱在城市间传播的准确情况并不能都弄清，但它总是在人际交往频繁时才出现。

这种缓慢、连续的传播自然也是1817—1832年霍乱第一波流行的特点，并由于谣言和迷信的推动引起了人们强烈的恐惧。大家都回想起中世纪有关神罚的观念。霍乱是一种极其痛苦的病，让人忍不住呕吐、腹泻直到肠胃皆空，全身脱水。脱水导致四肢和腹部肌肉严重痉挛，同时排空的胃不停地干呕、打嗝。霍乱病人不管是死是活，样子都很难看。这种病最恐怖的地方是它发病突然，发展很快。海因里希·海涅1832年4月9日写了一封信，描写他在巴黎看到的一幕：3月29日，正在举行蒙面舞会，一片嘈杂。突然，最快乐的小丑倒在地上，四肢冰凉，面具下的脸庞绿中带紫。笑声消失，跳舞停止，这人在被匆忙用马车从舞厅送到天主大厦（巴黎最古老的医院）时很快就死了。为防止引起那里的病人恐慌，还戴着化装斗篷的死者被连忙塞进一个粗糙的箱子。很快，公用大厅里堆满因缺乏裹尸布或棺材而缝在布袋里的死尸。排着长队的灵车停在拉雪兹神甫公墓外面。富人收拾好家产逃离城市。穷人怀疑有人秘密投毒，他们高喊“把人吊上路灯杆”。有六人被杀，其裸露的尸体被拖过街道，大家认为这些人是罪犯。

对这种病以及在此之前出现的谣言的恐惧，要求当局必须采取行动，疾病传播缓慢也让他们有时间准备。英国是第一个试图对“公共卫生”进行集中控制并对全体国民强制推行卫生法规的国家，紧随其后的是德意志等国家。比如，1804年在受到由海运传播的黄热病威胁时，英国成立了一个卫生委员会。不过两年后，当急迫的危险消失后，这个委员会解散，不再执行什么规定。实际上，政府只能通过已有的地方机构施加影响。现有一些机构由教区官员和治安官组成，主要职责是在枢密院名义上的控制下执行济贫法。这一制度源自伊丽莎白一世统治时，随着时间推移，权力不断下放，以致每个教区实际都成了一个自治单位。

到1830年底，英国看来可能很快就有霍乱流行的危险，有些人决心充分利用这剩下不多的时间。1831年1月，枢密院官员查理·格雷维尔要圣彼得堡的沃克医生讲述已经影响俄国北部的霍乱的情况。沃克这时已离开圣彼得堡，直到3月他才回复，用的是二手材料。霍乱在这年初夏传到波罗的海沿岸，6月17日，格雷维尔派威廉·罗素医生和大卫·巴里医生去调查，报告情况。四天后的6月21日，政府建立了一个中央卫生委员会（Central Board of Health），归枢密院监管。

尽管如此，当局还是犯了一个大错，他们任命一些医务界的头面人物和官员为委员会成员，而不是等巴里和罗素回来，或是雇用东印度公司的医生，这些医生对霍乱有亲身的体验。从1831年6月21日至11月11日，委员会几乎天天开会，准备那些“他们认为可能是对付霍乱最有效的条规”。6月29日，枢密院采纳了委员会提出的第一批建议。这一历史性文件是最早试图通过中央指导与地方政府协调影响公共卫生所做的努力，但在当时没有什么价值，因为委员会中没人见过霍乱病例。

英国漫画《霍乱死神》

中央委员会建议成立地方的卫生委员会，由医务界人士、教士和有地位的市民组成，并与伦敦的总委员会保持联系。对如何处理病人及其物品，他们提供了几条平淡无奇、缺乏新意的指导意见，还允诺在适当时候再提供更详细的指导并具体描述这种病。9月3日，《柳叶刀》杂志介绍了这一计划，杂志的编辑托马斯·瓦克利激烈地批评其内容。

10月12日，霍乱在汉堡出现，英国的危险更大了，因为汉堡是与不列颠群岛平常有来往的港口。条规于10月20日公布，其中增添了对霍乱性质和治疗方法的介绍。一周后的10月27日，有个叫詹姆斯·凯尔的军医报告，在桑德兰发现英国的第一个霍乱死亡病例，至11月1日又有四例死亡报告。这时内政大臣发布政令，10月20日公布的条规必须执行。枢密院认为中央卫生委员会要由了解霍乱的人参加才能发挥作用，因而解除了医生委员的职务，借口他们太忙难以参加长时间的会议。新的委员会由罗素医生和巴里医生、海关官员爱德华·斯图尔特和防疫官员威廉·皮姆组成。委员都是专职的，开会地点不限于伦敦。巴里立即去桑德兰，其他委员到全国各地去帮助建立地方委员会，组建隔离医院并对隔离和治疗提出建议。到1832年2月，中央卫生委员会聘用了4位医院的代理总监、21位医务官和17位医生。在霍乱流行结束前，这些官员已给英格兰和威尔士的1200个地方卫生委员会和苏格兰的约400个委员会做了咨询工作。到1832年5月底，约有2.2万人死于霍乱，然后病人迅速减少，到12月霍乱实际已不流行，中央卫生委员会解散。2月，议会批准了一项“霍乱预防法案”，要求由地方当局提供护理和药品，清扫病人住房，销毁病人的床上用品、衣物和其他用品，填埋阴沟、粪池，减少各种污物，费用从济贫税中支出。

在工业城镇最糟糕的贫民区时有暴乱发生，这使人感觉到，拥挤、肮脏的街道不仅是疾病的温床，也是社会动乱的发生地。1832年改革法案通过前的暴乱加剧了人们的恐惧。政府成立了一个皇家委员会调查济贫法的执行情况，并对改善工人阶级的命运提出建议。这个委员会请求埃德温·查德威克给予帮助，此人是律师兼记者，曾是杰里米·边沁的秘书。他是位社会改革家，还是伦敦大学的创建人之一。查德威克后来成为济贫委员会秘书，也是其中最积极的成员。

他被英国公众记得，主要因为他是建立可恨的中心济贫院的倡议者。在那里，男人、妇孺、乞丐、病人和残疾人都在如同监狱一般的条件中受管束，不同的性别要分开。对他有这样的印象是不公正的，因为查德威克建议的是让病人进医院，没有父亲的孩子进孤儿院，老人进养老院，健康的无业者进济贫院，但吝啬的政府弄糟了整个计划，而不称职的地方当局又管理不善，他们感兴趣的只是降低由各家各户交纳的济贫税。(www.xing528.com)

1836年，在第一个死亡登记法案送交议会时，查德威克加了一项附加条款，要求登记员记入死亡原因。他还劝说首任人口登记总署署长任命了一位名叫威廉·法尔的统计学家。1838年是英国首次全年登记人口信息的年份，就是这一年斑疹伤寒大流行。在伦敦约有1.4万人患病，其中1281人死亡。许多工业城镇报告了大致类似的数字。有些情况较好的地方当局注意到，斑疹伤寒死亡人数与济贫税征收情况有关。有些地方当局利用霍乱预防法案控告那些拒绝清扫污物的地主。起诉费用从济贫税中支付，但审判员拒绝让这成为合理开支，理由是这一法案仅对预防霍乱有效。这一争执交给了担任济贫委员会秘书的查德威克处理。他认为有了调查的机会，有可能帮助他提出以前济贫法中忽视的改革。

查德威克得到三位医生的帮助。他们调查斑疹伤寒最严重地区的情况，得出结论：高发病率主要是由肮脏的习惯和醉酒造成的，在生活条件依然肮脏的情况下，穷人无法自我改善。1839年8月，上院催促这三位医生助手协助查德威克进行一次全面调查。1842年7月9日，他们发表了调查结果，题目是“对英国劳动人口卫生状况的调查报告”。

实际上，这一文件的重要性无论怎样估量都不为过。就一件较小的事来说，正是查德威克的《报告》最初引起弗洛伦斯·南丁格尔对社会问题有兴趣，特别是关注医院，最终使她成为这方面的主要权威。查德威克是个颇受赞誉的预言家，可以这么说，他只是在自己国家声誉不显——尽管在本国也得到过一个迟来的骑士头衔。这时他的声誉已遍及世界。他的报告直接促使美国在公共卫生方面行动起来。杰出的美国医学史家菲尔丁·加里森写道：“通过莱缪尔·沙特克，可以说是查德威克开始了美国的公共卫生活动，后来还影响了比林斯。”直到沙特克1849年在马萨诸塞从事卫生调查，美国的公共卫生才有了起色。他的调查报告强调，在美国的城市中不卫生的条件造成了严重的健康问题，要求进行调查并加以控制。州卫生委员会因而得以建立并做了很好的工作，而全国性的组织是直到1889年才在约翰·肖·比林斯的影响下建立了美国公共卫生署。查德威克还影响了马克斯·冯·佩滕科弗尔，后者为慕尼黑设计了污水系统，并为防治霍乱做了许多事，1859年他被任命为第一位卫生学教授。

查德威克涉及的领域很广，在查阅了来自533个区的反馈后，他绘制了“卫生地图”，清楚地显示出传染病与居住拥挤之间的关系。他指出，这种病是由肮脏、拥挤、排水不畅以及供水问题造成的空气污染蔓延开的。他以8个区死者的年龄证实他的观点，说明平均寿命与阶层有关：乡绅43岁，商人30岁，劳动者只有22岁。最后一个数字造成了数量庞大的孤儿、寡妇，所有这些人都必须靠教区救济资助。养家者早逝，居住过于拥挤以及无人过问迫使孩子们上街行乞、偷窃、卖淫。疾病使高年龄组阶层的人员减少，留下一批“年轻、暴躁、危险的人，这些人易于被无政府主义的谬见欺骗”。查德威克的传记作家R.A.刘易斯写道，他“将那些有身份的听众引到坑边，要他们注意脚下自己培养出的怪物”。

查德威克的报告将政府和资产阶级从志得意满中惊醒。执行必要的立法开销很大，政府把这个问题交给一个通常称为城市卫生委员会的机构，许多半官方协会就在大城市中如何行动提出建议。1846年，利物浦是最早通过卫生法案的城市之一，法案授权任命一位市镇工程师、一位垃圾监管和一位卫生医务官。1847年1月1日，利物浦任命威廉·亨利·邓肯出任英国第一位卫生医务官。

同时，查德威克还将一般性的政策具体化。他不懂卫生方面的工程业务，但愿意学习，并请了两位能干的顾问来协助。管道供水不停地投入使用，但供水公司受到旧式管线的困扰。这是一种中空的榆木树干，受压就会爆裂。所以他们就通过地面竖管减轻压力来供水，通常在规定的日子只供水一两个小时。查德威克的一个顾问托马斯·霍克斯利认为，使用金属管不用增加花费就能保证水的流动和压力。

污水处理问题是查德威克的第二个顾问约翰·罗解决的。当时，社会上已有了一些在街头排除雨水的阴沟，但都是简单的砖头管道，用石板覆盖以便能用手清除淤泥、杂物。罗证实，如果用自我冲刷的狭孔阴沟代替“淤积阴沟”，在经济上是划算的。狭孔阴沟的断面为圆形或椭圆形，水在平滑的曲线中流动——为了有效地冲刷，水要不停地流动。假如用于处理人粪便，这种阴沟就需要安装冲水马桶以代替不用水的土坑厕所。

靠自我冲刷带走有害废物的阴沟有一个大麻烦，阴沟最终的出口只能通向某条河，几乎可以肯定，城里人也从这条河里取水喝。查德威克探讨这一问题，设计了“动脉—静脉系统”，将农村的用水与城里的污水对换。当人口增加需要更多耕地且贫瘠土地需要多施肥时，污水管就派上了用场，许多肥料用的是厕所的人粪便。查德威克设想，通过污水管把水抽到城里，然后再通过回送的管道把液状的城市污物抽到地里。“污水农场”一词至今仍是对查德威克计划的纪念。这种污水与净水交换的简单办法虽然在许多国家都得到采用，但在英国被证明是不经济的。

这时发生了两场灾难。查德威克是个很让人讨厌、专制的人，最终与济贫委员会争吵起来，1847年7月8日被解除了秘书职务。自1845年以来，另一场霍乱流行的威胁愈益明显，因此首相立即让查德威克负责调查伦敦卫生中存在的问题，大家认为伦敦特别危险。他写了一份说明情况严重、让人震惊的报告，这一报告以及霍乱即将来临的威胁，让英国议会因为害怕而立法。公共卫生法案（“查德威克法案”）在1847年3月被否决，但在1848年8月31日成为法律。

泵井的污水致病

通过这一法案重建了有五年权限的卫生总会（General Board of Health），并授予地方当局权力组建自己的卫生委员会。总会不再受枢密院控制，也不对内阁负责，在任何部门也没有代言人。总会由两位贵族和埃德温·查德威克组成，后又加入医学顾问T.索思伍德·史密斯博士。他们在1848年11月21日召开了第一次全体会议。

这时霍乱已在爱丁堡出现，12月传到伦敦，1849年6月传遍全国。这次流行比1831年那次严重得多。成立已十年之久的死亡登记机构因过度紧张而难以支撑，统计的只是个大概数字，并不准确。在英格兰和威尔士至少死了5万人，也可能超过7万。伦敦至少有3万人得了霍乱，其中约1.4万人死亡。这样的死亡率，迫使议会给了卫生总会它以前不愿给的权力。在他们第一次开会的三天内，有62个市镇提出要推行公共卫生法案。地方当局要求就如何行使给予他们的不明确权力予以说明。总会确保“清除垃圾和预防疾病法”获得通过，这一法案授予执行者在情况紧急时能够使用强制权力。这时总会可以下令清理垃圾、打扫街道、给房屋消毒以及设立隔离医院。查德威克用这些权力招募了一批卫生监督员，增加了济贫法医院医生的数量，还迫使地方当局任命了卫生医务官。

卫生总会无疑工作勤勉而出色，但却越来越不得人心。查德威克的独断态度使得他与医务界以及地方当局发生了对抗。医务界、地方当局和公众不理解为什么在疾病流行时要使用清洁水、处理污水并清理垃圾。有关疾病流行原因的通常看法对此负有责任。微生物和细菌的概念以后才有，这时大多数人还顽固地相信空气不洁是致病的原因。他们认为，化粪池和粪堆中的不洁物通过空气流动从一个人传给另一个人，这样就会得病，是空气把病由病人传给了健康人。

总会的工作期限到1853年结束，但因不断有霍乱的威胁，政府又延长了一年。1854年7月31日，一项将总会期限再延长五年的动议以74比65的票数被击败。在辩论中议员们恶言攻击查德威克，对他进行了过分且很不公正的指责：“英国需要清洁，但不需要由查德威克来清洁。”查德威克“因他的苛酷规定”（这是暗指当时被人普遍痛恨的济贫院）被免去在济贫委员会中的职务。有位议员宣称“不知道这人到底为社区做过什么事”。第二天，有个议会领袖在《泰晤士报》上发表文章赞同查德威克被解职，说“我们宁可冒得霍乱和其他病的危险，也不愿受欺负而保持健康”。

查德威克因此而离职。奇特的是，他有关洁净水和污水处理的看法早就被四年前即1849年出版的一本小册子证明是完全正确的，虽然这位作者对微生物一无所知。伦敦有个医生叫约翰·斯诺，他更易被人记住的身份是第一位专业麻醉师。1832年他19岁时对霍乱有了兴趣，当时他在纽卡瑟尔给一个医生当学徒。他认为霍乱不是通过不洁空气传播，而是通过一起吃饭和不洗手传播的。1849年霍乱流行时斯诺正在伦敦，他进一步完善自己的看法，认为一个人照顾病人，他的手不可避免会被霍乱患者的粪便弄脏。假如这个人再去做饭，那么吃他做的饭没得病的人就会有极大危险。这种说法或许可以用来解释为什么在穷人密集居住区霍乱会广为传播，但又是怎样传到富人住宅的呢？斯诺提出了同样的解释：霍乱病人的粪便混入了“饮用或烹饪用的水中，其方式是渗进地里进入水井，或是经过沟渠和阴沟流入河中，有时全城人都从河里取水”。后来爆发了戏剧性的布罗德街泵井事件，这是斯诺所做研究中唯一被民众记住的事。1849年，伦敦金色广场地区的大多数住宅还没用管道供水，而是依靠“泵井”供水，其中布罗德街就有一个不错的供水点。8月底，这个地区因霍乱死的人超过600人。霍乱在布罗德街突然爆发，四天内死了344人。斯诺调查了布罗德街89例死亡的情况，发现除10人外所有死者都住得靠近泵井并从井中取水。在剩下的10人中5人应该从另一口井取水，但他们喜欢喝布罗德街泵井的水。还有3人是住在别的区的孩子，但他们上学的学校用的是这口泵井的水。有这样一个故事，当地教区委员会问斯诺如何才能防止霍乱再爆发，他回答：“把布罗德街泵井上的手柄卸掉。”当年泵井的原址现在盖了一家酒馆，就以他的名字命名：“约翰·斯诺酒馆”，尽管斯诺是个严格戒酒的人。

斯诺这时追踪调查了不同供水公司的管道。显而易见，一个公司供水的地区霍乱流行，而另一公司供水的地区却几乎没有人得霍乱。他发现有些街道上供水管道并列，在同一条街上每家公司向不同的用户供水。A公司供水的用户很多人得病，而B公司的用户则很少人得病。

约翰·斯诺在1849年证明，霍乱是一种通过水传播的病。他在1853—1854年霍乱流行时，通过对伦敦两家大的供水公司的比较验证了自己的发现。一家公司供应的水使每万户有315人死亡，而另一家公司使每万户有57人死亡。他试图提出这样的理论：霍乱的致病物质是一种活的有机体。前面在谈到伤寒时提到的北陶顿的威廉·巴德医生，后来去布里斯托尔研究1849年的霍乱流行。他得出这样的看法：致病体能够在人的肠子中繁殖，并通过污染饮用水传播。约翰·斯诺和威廉·巴德不但证实了查德威克的论点，即用洁净水和有效处理污水是保证城市居民健康的基本条件，而且他们几乎就要预见到了巴斯德的细菌理论。继巴斯德之后，罗伯特·科赫在1883年确定了病原体霍乱弧菌。尽管费利克斯·普歇1849年用显微镜检查霍乱病人粪便时就看到并描述了这种弧菌，但他没有意识到这就是病因。

在解雇了查德威克及其同事后，卫生总会每年一度与医学咨询委员会一起重组，成员中有统计学家威廉·法尔和伦敦的医务官约翰·西蒙。法尔和西蒙决心查明查德威克关于用水和污水的观点是否正确。他们就像斯诺在小范围所做的那样查阅了伦敦供水公司的记录，比较这些公司服务地区的死亡率。结果让人吃惊，每万户的死亡率高的到130，低的至37。死亡率低的公司采用了用沙滤水的方法，这是20多年前由詹姆斯·辛普逊最早提出的。

1856年5月，约翰·西蒙将这些结果提交总会。议会再次将公共卫生交由枢密院负责，并授权枢密院任命一位医务官负责调查卫生问题，在立法前准备相关的报告。枢密院任命约翰·西蒙担任这一职务，他任职到1876年，此时公共卫生归地方政府部掌管已有五年。

西蒙担任医务官的20年无疑是世界公共卫生史上最有成果的时期，他与许多其他国家的人做的事涉及范围之广在此难以展开。西蒙识人能力极强，领导这些人成为一个集体。他没有固定的助手，但得到允许可以为专门任务任命领薪的监督员。与西蒙有联系的16位医生大多很年轻，开始时没有经验，但几乎无一例外都升至职业的高层，至少有8人成为皇家学会会员。只有3人没有获得殊荣，其中两人是病人。

他们不是坐办公室的人，西蒙及其集体的成员不依赖报告而是亲自走访。在疾病流行时，他们走访每个城镇、每条街道、每幢有病人的房屋，收集了大量有关霍乱、天花、白喉和斑疹伤寒的信息。婴儿死亡率（出生头一年死亡）维持在平均每1000人有150人死亡的水平，在工人阶级中更高，母亲做工的尤其高。有位监督员发现了让人吃惊的真相：过高的死亡率主要是给幼儿服用鸦片的结果。另一位监督员调查肺病死亡的情况，发现许多行业让工人处于危险中。其他人证明大多数体力劳动者饱受营养不良之苦，部分是因为工作时间太长而食物供应不足，还有部分原因是他们的妻子缺乏家政教育，而水被污染、卫生条件差、居住拥挤是主要祸害。一位监督员发现，在一个矿区300多户的住房每户只有一间。

1892年汉堡霍乱流行，人们运送清洁水

到1866年西蒙收集到大量证据，已到立法的时候。他成了一个熟练的外交家，游说议员，把自己的看法灌输给他们，奉承他们，让他们自鸣得意地接受他的计划。1871年，议会建立了一个新的部：地方政府部，枢密院的医务部被归入这个新部。西蒙聘用的人成为在他手下坐办公桌的官员。他还与人一起起草了1875年的“公共卫生法”。这是一项出色的立法，内容包括西蒙团队提出的所有建议，范围之广涉及英国在以后60年所进行的大多数卫生改革。而医务部失去了根基，越来越多地要听命于非专业官员。1876年，西蒙发现他的权力受到了侵犯，他几乎不能发挥什么作用。在与财政部经过最后一场激烈争执后，西蒙“极度痛苦地”辞职，回归自己的私人生活。他接受了骑士封号，1904年88岁时去世。

查德威克、西蒙、沙特克、科赫以及各国其他的许多人，使公众认识到有必要进行卫生改革，还指点了改革的方法，使拥挤的城市更清洁，更适合人居住。正是让人胆战心惊的霍乱提供了影响改革的最初也是最大的动力。不幸的是，这种病不像天花那样可以完全消除。1863年和1881年霍乱再来肆虐，前一次持续11年，第二次持续15年。1881年德国汉堡的瘟疫大流行提供了霍乱是通过水传播的确证。汉堡是个自治市，直接从易北河取水。属于普鲁士的阿尔托纳城也在河边，市政府在这里设立了一家过滤水的工厂。霍乱在分开两座城市的街道汉堡一侧造成的死亡率很高，而阿尔托纳一侧竟没人得病。1817年从印度传来的霍乱最后一次爆发是在1899年，一直延续到1923年，但这场霍乱对西欧和美洲的影响不大。

另一场与本书关系不大的霍乱开始于20世纪60年代初，病原体有新的弧菌世系，名为“厄尔托尔”（El Tor）。这种霍乱最早在印度尼西亚发现，后来传到亚洲、非洲和南美。另一变种90年代初在印度和孟加拉被查出。因而，这种病仍与我们关系很大，还有许多事要做。虽然今天我们过着舒适的生活，但在这个世界上还有数以百万计的人仍在肮脏、匮乏的条件下为生存而奋斗，他们所处的条件与维多利亚时代改革者想要努力改善的条件一样糟糕。为解决贫穷和污染，我们应该做出自己的贡献：控制霍乱和其他潜在的传染病。这不仅是为了解决我们遇到的问题，也是一场在全球范围开展的史无前例的运动。