营养咨询门诊的目的是用营养评价的方法，分析该病人的营养状况，进行指导，改善病人的膳食结构，补充营养素的缺乏，提高机体的营养水平，调整人体的生理功能（如抗氧化功能和免疫功能），在改善亚健康状况的基础上结合西药和中药的治疗，效果则更为明显。
16.2.2.1 病史的了解
对病史的了解十分重要，除一般的病史外，要了解病人的发病史，且大多数病人都是经过专科诊治过，做过各种检查，有专科医生的诊断，诊断明确对我们的营养防治是个重要的基础。因此，对病人的病史叙述必须耐心的倾听，医生听得越认真，病人认为医生对他的病情越了解，对他的治疗也就会对症、有效，使病人对你的治疗更有信心。同一种疾病的病人常常容易发生同种营养素的不足和缺乏，如胃癌病人尿中排出的锌增加，血中的锌降低，且在胃的组织中叶酸、微量元素硒是低的，硒的浓度随病变的程度而下降，了解这种情况，可在调整膳食结构平衡营养素供给的基础上，适当加以补充。
16.2.2.2 膳食营养评价的方法
膳食营养评价的方法详见第二篇第5章。可以采用病人3天或7天的膳食调查方法，计算出平均每天的能量和各种营养素的摄入量，结合化验报告和体格检查的结果判别病人的营养状况。也可根据以往膳食史来调查疾病以前的营养摄入情况，了解疾病发生前的营养状况，以分析疾病与何种营养素的过多或缺乏是否有关系。常见的营养不良评价状况与评价指标的关系如下：
1.消瘦 BMI＜18.5，体重低于理想体重20%以上的，能量摄入不足。
2.超重 BMI≥24。
3.肥胖 BMI≥28，腰围男性≥85cm，女性≥80cm。
5.营养缺乏症 详见第四篇第2章。
6.抗氧化功能降低 血中的抗氧化酶活性降低，如超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、谷胱甘肽过氧化酶（GSHPx），以及血中的脂质过氧化物（LPO）或丙二醛（MDA）升高。望诊可见到面部色素斑的沉着，舌诊可见舌质红、舌干等阴虚火旺的现象。膳食调查中可见抗氧化营养素（β-胡萝卜素、类胡萝卜素、维生素C、维生素E、锌、硒）的摄入不足。
7.免疫功能的下降 血常规可见白细胞数降低，淋巴细胞减少；白细胞的吞噬能力下降；体细胞亚群可见T3、T4细胞数的下降；NK细胞的活性下降；营养素的水平方面可见血中维生素A、锌、硒水平的下降。
8.心脑血管功能 如血压、脉搏、心律、心电图、脑血管功能检查可有异常，血脂、血黏度、结合抗氧化功能可见到抗氧化酶的活性下降。
9.胃肠功能 面色不华，舌淡，舌质胖边有齿印，脉缓无力，属中医辨证中的脾阳不足。畏寒肢冷，睡眠多梦属微循环较差。胃镜检查可有胃病变，幽门螺杆菌检查阳性。血中锌、硒的水平下降。
10.呼吸系统功能 X线胸片检查，肺部的听诊检查，免疫功能的检查。
11.骨质疏松 钙的摄入量调查，骨密度的检查。
根据以上的病史和评价指标的分析，可以大概了解该病人的营养状况，在功能上有哪些不足，需要从膳食结构上加以调整，营养素上予以补充，在功能上加以调整，使之恢复正常，在这基础上用西药或中药治疗将会取得更好的效果。
16.2.2.3 营养咨询的指导方法
1.调整膳食结构和改善营养状况
（1）避免膳食中的危险因素：如预防癌症，应不食油炸、烟熏、腌制的食品，不食隔夜青菜，以防止摄入3，4-苯并芘、亚硝胺或裂解氨基酸等致癌物，不食霉变食物（含黄曲霉毒素）。中医中根据疾病的辨证是寒证还是热证，在食物上也分四性：寒、热、温、凉。热性病要用寒性食物，寒性病要用热性食物。如果用反了，热性病用了热性食物，寒性病用了寒性食物，则会使疾病加重。
（2）膳食设计：根据年龄、性别、活动强度，决定每日的总能量摄入量，按中国营养学会规定的居民膳食指南的碳水化合物、蛋白质、脂肪的百分比各占多少摄入量，再选择各种食物搭配的量，计算出总的各营养素摄入量，对照膳食参考摄入量的标准，加以调整食物种类和量，使其能达到各种营养素摄入量的要求。具体如下列计算：
确定能量和营养素的供给量：按照劳动强度、年龄、性别确定能量和各种营养素的推荐摄入量。如：男性，30岁，轻体力劳动。
膳食参考摄入量：能量：10041 kJ（2400 kcal），三大营养素：脂肪占能量的20%～30%，蛋白质75 g（12.5%），碳水化合物55%～65%。
计算三大营养素的需要量：
蛋白质：75 g×4 kcal/g=300 kcal（占12.5%）脂肪：2400 kcal×25%÷9 kcal/g=66.67 g
或 100%-12.5%-25%=62.5%
碳水化合物：2400 kcal×62.5%÷9 kcal/g=375 g
或2400-300-600=1500÷4=375 g
确定主食的数量：粮谷类含碳水化合物一般为75%，故将上述碳水化合物的量除以0.75即为主食量。375 g÷75/100=500g
确定副食品的数量：根据《中国居民平衡膳食宝塔》初步确定各大类食物的数量：
奶类：牛奶1瓶（250ml）
肉、魚、蛋：肉50g、鱼100g、蛋1只（50g）(www.xing528.com)
豆制品：50 g
蔬菜、水果：蔬菜400～500 g、水果100 g
调味品：油25 g、盐＜6g
按上述主、副食的数量，配制食谱。注意色、香、味和多样化。
牛奶：250 ml
蛋：1只，50g
油10 g、盐3 g）
海米冬瓜汤（冬瓜200 g、海米5 g、茶油
5 g，调味品适量）
植物油10 g、盐2 g）
清蒸带魚：100g
米饭：200g（粳米）
水果：西瓜100g
查食物成分表可计算出各种营养素的含量和总量，不足之处，加以调整、补充。必要时亦可加用营养制剂给予补充。
（3）烹调方法：少用油炸、烟熏，多用蒸、煮、烧的烹调方法。
（4）膳食日记：要求病人记膳食日记，尤其对肥胖和糖尿病的病人更为重要，从中可以知道什么食物应当少吃，什么食物可以增加，使每天的膳食更适合疾病的需要。
2.中西医结合的治疗方式 在调整营养状态的同时考虑到生理功能的恢复可采用中药的调理并给予西药治疗，会取得更好的疗效。根据以往的经验，我们常采用以下的结合方式。
（1）病毒性心肌炎后遗症的治疗：营养素补充：富硒酵母片（每片含硒50μg）每天3次，每次口服1片。
中药根据辨证对心阳虚的病人用炙甘草汤和生脉饮加减方治之。方有黄芪、生地、麦冬、桂枝、太子参、五味子、酸枣仁、炙甘草等。黄芪有调节免疫功能的作用，生地、麦冬、太子参、桂枝有温心阳、强心的作用，酸枣仁、炙甘草有抑制心律失常的作用。
西药可用心律平（盐酸普罗帕酮片）100 mg，每天3次，口服。待心律恢复正常后，逐渐减少西药到停用西药。再稳定2～4周后，减少中药的用量，同时适当增加走路以锻炼心肌，中药减至停用后，逐步将补充硒酵母转为膳食补充。
（2）萎缩性胃炎、肠腺化生或不典型增生的防治：避免致癌物和致癌前体物的摄入。调整膳食平衡，增加叶酸和微量元素硒：叶酸5 mg，每天口服3次。富硒酵母片（每片含硒50μg）每天3次，每次口服1片。叶酸对胃癌的发生有干预作用：7年随访发现，叶酸组44例未发生1例胃癌，对照组54例发现3例胃癌，结肠癌和食管癌各1例。
中药可采用的中药平胃冲剂，方有黄芪、白芍、麦冬、枳壳、黄连、制大黄、太子参、丹参、白术、枸杞子、柴胡、炙甘草等药构成。动物实验表明有抗氧化、提高免疫功能、改善微循环、抑制幽门螺杆菌的作用。临床研究90例病人，服药6个月后，不典型增生转阴率为65.6%，幽门螺杆菌的转阴率为33.33%；对照组36例，不典型增生转阴率为22.2%，幽门螺杆菌的转阴率为3.6%。
必要时可结合西药用三联疗法抗幽门螺杆菌治疗，更易转阴。化疗或放疗病人在治疗过程中的副反应，用补硒方法有减轻副反应的作用。剂量只要不超过最大可耐受上限（400 μg/d）即可。
（3）哮喘病的营养防治：作者在治疗萎缩性胃炎时发现病人的胃病好转的同时，患者的哮喘病也不发了。通过进一步的研究发现，在瑞金医院小儿科的58例病例中，住院病例26例，门诊病人32例，硒的服用剂量：＞3岁者，每次30 μg，每天3次，共90 μg/d；＜3岁者，每天2次，每次30 μg，共60μg/d，其他用药为非特异性的抗过敏药，47例经用药1个月后，获临床缓解，3个月内未见再发。市九医院小儿科对36例哮喘病人研究，19例为实验组，17例为对照组，前者用富硒酵母片及吸入β2受体兴奋剂、激素和对症处理，后者不用硒片，其他治疗相同。硒的服用剂量：6～7岁者，每次30μg，每天2次，共60 μg/d；8～12岁者，每次30μg，每天3次，共90 μg/d。3个月为一个疗程，其发作人次数：实验组为7/19，对照组为18/17，前者的复发次数明显低于后者（P＜0.05）；实验组的血清硒水平、最大呼气峰（PEFR）和总的超氧化物歧化酶（SOD）都明显高于对照组，而血中的脂质过氧化物（LPO）实验组明显低于对照组，提示有良好的抗氧化作用，对哮喘的防治也有明显的效果。
（4）对老年性白内障有提高视力的作用：白内障是世界致盲性眼病中占首位的疾病，发病率随年龄的增长而提高。其发病机制认为与氧自由基对晶体的损伤有关。在胃癌癌前疾病的老年病人服用硒酵母后有视力改善的现象，我们与瑞金医院眼科医师对老年性白内障进行了临床研究，应用随机双盲对照分组，补硒剂量为每天3次，每次50 μg，共150 μg/d，服药3个月后，补硒实验组视力提高两行和两行以上的有效率为36%（8/22），补硒对照组5%（1/20），补硒组的视力有明显提高（P＜0.05），服硒6个月后，实验组视力提高有效率上升为48.4%（16/33），对照组为18.2%（4/22），前者较后者明显为好（P＜0.05）。从血的生化指标来看，可见到血清硒、血超氧化物歧化酶明显提高，血清脂质过氧化物明显下降，表明补硒后抗氧化能力能够提高，从而使老年性白内障的视力得到改善。
总之，营养防治是各种疾病防治的基础，在平衡膳食、合理营养基础上再结合中医药调节其功能，并结合西医治疗，效果会更好。
（史奎雄）
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