12.5.2.1 糖代谢紊乱
1.高血糖和高渗性非酮性高血糖性昏迷 肠外营养时由于大量葡萄糖的输注，机体不能及时利用，尤其是应激状态下，糖异生作用增加、葡萄糖氧化利用下降以及存在胰岛素抵抗，使血糖水平剧增，易发生高血糖及高渗性并发症。当血糖＞22.2 mmol/L时，临床上可表现为高渗性利尿（＞1 000 ml/h），病人可出现脱水、电解质紊乱、嗜睡或昏迷，该并发症死亡率高达40%～50%。因此，在开始实施肠外营养的第1天，以给予150～200 g葡萄糖为宜，速度控制在0.5～1 g/（kg·h），第2天摄入75%的总营养需要量。如果血糖稳定或能控制在正常范围，随后可接受全量的营养物质，葡萄糖输注速度逐步增加到1～1.5g/（kg·h），并监测血糖和尿糖。另外，肠外营养支持时应根据具体情况添加一定量的胰岛素以控制血糖，预防高血糖的发生。一旦发生高血糖或高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖的输注，用低渗盐水950 ml/h的速度输入以降低血渗透压，同时应用胰岛素，并根据血糖、尿糖的监测相应调节胰岛素，使血糖维持在正常或接近正常水平。应注意的是需防止因血浆渗透压下降过快所致急性脑水肿的发生。目前认为，创伤早期应激较强时，如果血糖连续2次＞11.1 mmol/L，或血糖波动较大，可选择胰岛素持续静脉滴注。血糖降低过程要平稳，不能太快，也不能降得太低，一般维持在8 mmol/L。随着机体逐渐恢复，创伤应激逐步减轻，血糖也逐渐易于控制，此时可根据血糖水平改为皮下注射胰岛素，如病人有糖尿病史，此时也可加用口服胰岛素。
2.低血糖性休克 经过一段时间的肠外营养，体内胰岛素分泌增加，以适应外源性高浓度葡萄糖诱发的血糖变化。此时如突然中止营养液的输入，因体内胰岛素仍处于较高水平，极易发生低血糖，甚至低血糖昏迷。临床表现为心率加快、面色苍白、四肢湿冷、震颤、乏力，严重者呈休克症状。因此，在单独输注高渗葡萄糖时，应缓慢减速直至停输；或在输注高渗葡萄糖溶液后以等渗含糖溶液过渡。最理想的方法是选用全营养混合液方式输注。在实施肠外营养支持时，也不应突然中断营养液输注，可在高浓度糖溶液输完后，用等渗溶液维持数小时过渡，以免诱发低血糖。低血糖有损中枢神经系统，一经怀疑，应立即测血糖证实，并推注高渗葡萄糖或输注含糖溶液。
12.5.2.2 氨基酸代谢紊乱
早年肠外营养的主要氮源是水解蛋白质，含氨量高，输注后极易发生高血氨症或氮质血症。目前使用的是结晶氨基酸，上述现象已很少发生。氨基酸的浓度和摄入量应根据病人的病情和耐受性而定，尤其是在严重肝、肾功能损害，危重病人及婴幼儿病人，应通过监测病人的内脏蛋白情况、氮平衡和肾功能进行调节。临床上，严重肝、肾功能损害或婴幼儿病人在接受肠外营养时，摄入过量的氨基酸可能会产生肾前性氮质血症，有时需要通过血透治疗。
临床上在有些情况下可发生血浆氨基酸谱紊乱，如肾衰竭病人接受仅含必需氨基酸的氨基酸制剂时，造成血浆氨基酸谱失衡。严重肝功能损害病人血浆芳香族氨基酸与支链氨基酸比例失调，在摄入较高剂量的氨基酸后容易诱发肝性脑病。因此，对容易产生氨基酸不耐受的病人，应在短时间内改用特殊配方的氨基酸制剂，以预防相关并发症的发生。
12.5.2.3 脂肪代谢紊乱
长期（超过1～3周）接受肠外营养者，如营养液中不含脂肪乳剂，可能发生必需脂肪酸的缺乏，出现皮肤干燥、毛发脱落、伤口延迟愈合、肝肿大、肝功能异常、骨骼改变等表现。上述症状时成人一般在缺乏脂肪乳剂1～3周出现，而婴幼儿于数天内发生。预防必需脂肪酸缺乏的最好方法是每日补充脂肪乳剂，每日2%～4%的能量应由亚油酸提供，相当于每周3次提供10%脂肪乳剂500 ml或20%脂肪乳剂250 ml，即可预防必需脂肪酸缺乏。
脂肪乳剂输入过量或过快可导致高三酰甘油血症，影响脂肪清除能力，损害网状内皮系统功能和肺通气功能。当临床出现发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大等症状时，应疑为脂肪超载综合征，应立即停止输注脂肪乳剂。合理的脂肪乳剂量为三酰甘油1g/（kg·d），输注速度为0.1 g/（kg·h），输注时间不少于8～10小时。对于一些脂肪不耐受病人，脂肪乳剂应适当减量。在较长期应用脂肪乳剂、量较大或脂肪廓清能力受损的病人，应定期作血清浊度试验，以了解机体对脂肪的利用和廓清能力。
少数病人存在脂肪变态现象，可能与作为乳化剂的卵磷脂有关。
12.5.2.4 水、电解质紊乱(www.xing528.com)
在估算肠外营养病人水、电解质需要量时，重要的是需考虑其他途径的液体和电解质摄入量，应根据病人疾病过程、体液及电解质状况、肾功能等因素而定，如处理不当，可导致体液和电解质平衡失调，主要为低钾、高钾、低钙、低磷和低镁。
1.钾代谢紊乱 当钾供应不足、大量胃肠液丢失或因利尿致钾丢失过多时，可出现低钾血症。临床上出现神经肌肉传导、收缩功能障碍或心律失常。通过补钾即可纠正。
当钾离子补充过多或与氨基酸配比不当，内含较多阳离子型的氨基酸，如精氨酸、赖氨酸时，可置换出细胞内钾离子，引起高钾。此外，严重分解代谢和肾功能不全亦可导致高血钾。可表现为心律失常、传导异常，严重者可致心脏骤停。此时应立即停止引起高钾的药物，输注葡萄糖和胰岛素，利用钠、钙制剂拮抗钾，必要时进行血透或腹透。
2.低磷血症 长期全肠外营养而又未补充磷制剂可导致低磷血症。低磷时可出现肢体麻木、肌无力、反射减弱、嗜睡、发音和呼吸困难、抽痉，甚至昏迷。明确为低磷时应及时补充。
3.低钙和低镁血症 也是长期全肠外营养时容易出现的问题，两者的临床症状有时难以鉴别，需经实验室检查明确诊断后予以补充。
12.5.2.5 维生素及微量元素缺乏症
维生素是机体代谢过程中必需的营养素，肠外营养时应注意及时补充，否则可出现各种维生素缺乏，产生一系列症状。禁食超过1个月以上者，可出现微量元素缺乏，最常见的是锌缺乏，其次是铜和铬缺乏。因此，凡长期肠外营养治疗者，应每日补充微量元素。
12.5.2.6 酸碱平衡紊乱
肠外营养时酸碱平衡失调的原因很多。常见的如某些氨基酸溶液（盐酸精氨酸、盐酸组氨酸）含较多的盐酸盐，输入后可导致高氯性酸中毒。此外，氨基酸代谢本身可产生一些酸性产物，过量时可发生代谢性酸中毒。肠外营养时碳水化合物过量可使二氧化碳增加，导致呼吸性酸中毒。一些机械通气的病人，过高的碳水化合物摄入可导致二氧化碳产生增加，引起过度通气，导致呼吸性碱中毒的发生。
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