静脉导管相关并发症：现代营养学成果

静脉导管相关并发症是肠外营养常见并发症，此类并发症的发生与病人的病情、操作时的体位、操作者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。可分为非感染性和感染性并发症两大类。

12.5.1.1　非感染性并发症

1.气胸　气胸是最常见的静脉穿刺置管时的并发症之一，近年来该并发症发生率已明显下降。由于机体皮下脂肪组织少，皮肤穿刺点与胸膜顶距离近，当置管时病人体位不当或穿刺方向不正确，就极有可能刺破胸膜而发生气胸，常发生在瘦弱、营养不良病人。当壁层胸膜被刺破时，病人常感觉剧烈胸痛或咳嗽，此时应立即拔针。重复穿刺时应重新选择穿刺点，如病人胸痛持续或有呼吸困难，应停止置管并摄胸片明确诊断。少量气胸（肺压缩＜20%）可在数日内自行吸收，常不予处理，但在依靠机械通气的病人，即使损伤很小，也有可能引起张力性气胸，应予警惕。如病人发生呼吸困难、缺氧、发绀、低血压及胸壁疼痛加重等，应考虑张力性气胸，需反复穿刺抽气或放置胸腔闭式引流，经胸部X线摄片证实气胸已消失后方可拔除胸腔引流管。已有肺气肿的病人，应避免做锁骨下静脉穿刺。

2.空气栓塞　可发生在置管、输液及拔管过程中。置管时，当穿刺针已进入静脉，卸下注射器准备插入导丝或插入导管退出导丝时，容易进入空气。输液过程、更换输液瓶及拔除导管时均可发生空气栓塞。少量空气进入可无症状，大量进入后病人出现呼吸困难、发绀、血压下降、心动过速、神志不清，甚至死亡。因此，静脉置管时病人应头低脚高位，使上腔静脉充盈，并嘱病人平静呼吸，穿刺置管时病人需屏气。在卸下注射器时应立即堵住穿刺针接头处，导管护理时要有防止接头脱开的保险措施。一旦发生空气栓塞，立即置病人于左侧卧位。

3.周围组织损伤　导管穿刺时穿破静脉可导致血胸；穿刺时导致锁骨下动脉损伤，可引起局部皮下大范围淤血及血肿形成；也可引起纵隔血肿，产生纵隔压迫症状。当穿破动脉时可见鲜红色回血，应立即退出，予以局部压迫，更换穿刺部位。由于穿刺导管未放置入静脉而误入胸腔又未发现，而致使输入的营养液进入胸腔引起液胸。锁骨下静脉穿刺时可能损伤臂丛神经或其分支，可出现同侧手臂的触电样或麻刺样感觉。一旦病人有类似主诉，应立即退出穿刺针或导管。颈内静脉穿刺时可能伤及膈神经、迷走神经或喉返神经，产生一系列相应的症状和体征。左侧锁骨下静脉穿刺时，易损伤胸导管。如在穿刺部位见清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔除导管。偶可发生乳糜胸，一般情况下可自愈，少数需做引流或手术处理。

4.导管堵塞　与导管相关最常见的非感染性并发症，其发生率可高达36%。可以是由于置管时导管尖端损伤血管壁，置入的导管影响局部血流动力学，以及恶性肿瘤或某些疾病引起机体凝血机制改变，都可导致静脉血栓形成，从而引起导管堵塞。也可以是营养液中某些成分少量长时间沉积在导管壁内而引起导管阻塞。导管发生堵塞最终不得不拔除导管，重新置管。可以使用1 mol/L氢氧化钠0.5～1 ml注入导管并留置2小时后用针筒回抽，将沉积在管壁内的物质溶解后抽出。

5.血栓形成　由于血流滞缓、静脉壁损伤、高凝状态或者输液结束封管时血液回流，以及经导管输血或采血而引起血栓形成，可部分或完全堵塞导管和所在的血管。临床表现为启用导管时，未能回抽到血液，且轻轻推注时有阻塞感。如形成部位在锁骨下静脉，可引起同侧上肢及颈根部肿胀，静脉压升高，胸壁及颈静脉充盈，血液回流受阻。如在上腔静脉形成血栓，则有生命危险。此时切忌用力推注而致血栓脱落，产生严重并发症。可用有生理盐水的注射器将血栓抽入针筒。急性静脉血栓形成可用组织纤溶酶原激活剂或尿激酶做溶纤治疗，并联合应用抗凝剂，血栓可在24～48小时内完全或部分溶解。治疗无效者应尽快拔除导管。

6.血栓性静脉炎　是外周静脉营养最常见的并发症，在静脉血管腔内急性非化脓性炎症的同时易伴血栓形成。这主要和静脉内置管超过24小时、静脉内输注高渗营养液、静脉导管的材料与血管管径、静脉血流不畅、血液凝固性增高等因素有关。单瓶输注时，由于血管内皮受到相对高的渗透压或过低、过高pH的刺激，较全营养混合液方式输注时产生血栓性静脉炎的风险更大。临床上表现为患肢局部红肿、疼痛，可触及痛性索状硬条或串珠样结节。一般不需要治疗，只需对症处理，用热敷或非类固醇抗炎药有助于缓解症状。应选用质地柔软且有较好抗血栓性能的导管、较大管径的静脉置管。严重者可拔除导管。

7.其他导管性并发症　如导管尖端异位、导管栓塞、导管裂开、导管脱出、导管扭折或导管折断、导管漏液、衔接部脱开等。在置管成功后应摄胸片以证实导管的位置。

12.5.1.2　感染性并发症

主要指中心静脉导管相关感染，是肠外营养时最常见、较严重的并发症。根据实际情况，可分为：①导管细菌移位；②导管出口处、皮下隧道或植入装置的局部感染；③最严重的并发症是与导管相关的菌血症和败血症，可发生于置管时的任何时候。(www.xing528.com)

导管污染可发生在导管表面、管腔内，或两者均有。当发生细菌或真菌明显生长时，病原体就定植在血液中，临床上将会出现感染迹象。根据置管方式，导管相关的血液感染可以来自导管内部和导管外部。常见的腔内感染原因有导管内腔污染；管道破裂或渗液；营养混合液污染（配制、输液、添加药物、转送病房等期间）；导管用于其他用途（中心静脉压测定、抽血）。腔外感染原因有微生物从穿刺点沿导管移位；置管时直接污染（第3天手术热，third day surgical fever）；血行传播，尤其是重症监护设施。在其他因素中，血液感染的发生与导管使用时间有关，因此描述感染发生率的最好方法是计算一段时间内发生的感染次数。医院应用肠外营养，中心静脉导管感染率为0.45～1.0/年，家庭肠外营养为0.1～0.5/年。目前大多与导管相关的感染是由革兰阳性菌引起的，尤其是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。

导管相关的血液感染的临床表现可以是局部的和（或）全身性的。局部征象包括红、肿、痛，或穿刺点有脓性分泌物。皮下隧道感染可表现为疼痛，炎症沿着皮下隧道发展。全身征象可能无特征性的表现，通常开始时不能辨认出是导管相关的血液感染，可有多种表现，从低热到中毒性休克和器官衰竭。早期无明显局部导管感染征象，可表现为发热，常伴有寒战，负氮平衡，血清CRP、尿素和肝脏酶谱水平轻度增高，腹肌或咽部疼痛，呼吸困难。症状常出现在开始输液或导管封管后的1～3小时。非典型的症状包括上消化道出血、恶心、呕吐、精神和视觉障碍、嗜睡、心律失常、肾衰竭和呼吸衰竭等。

在大多数出口处感染的病例中，应拔除导管，导管末端和出口周围的皮肤和血液应做培养。血培养应从周围静脉（1或2处）或者从导管（1处）和周围静脉抽取，进行拭子或腔内拭子培养。后者可进行技术定量，或者计算不同时间的阳性率。

无感染症状（发热、寒战等）而怀疑出现中心静脉导管相关血液感染时，拔除导管后，常发现感染并非与导管有关，这使50%的病人可能需要重新置管。因此，若怀疑有管腔内感染时，建议暂时停止输液，如上所述进行血培养，进行拭子或管腔内拭子培养。输液管无须拔除，将其肝素化，并用无菌帽封管。必要时，经周围静脉营养支持或补液24～48小时。当不能确定是导管相关的血液感染时，肠外营养可重新经中心静脉导管输注。一旦确定感染源，如真菌、表皮葡萄球菌、分支杆菌或绿脓杆菌感染时，相关脏器并发症发生的危险性较高，且较难根治，应拔除导管，选择适当的抗生素治疗。对于未行隧道的导管，应权衡拔除导管与局部治疗的风险与费用。通常最合理的做法是拔除导管，并开始合理抗生素治疗24小时之后，重新置管。对于行隧道的导管，如果未发现上述病原体时，可局部处理，给予适量的高浓度抗生素封管12～24小时（“抗生素封管”）。这种治疗持续7～10天，在此期间不能使用中心静脉导管。此法对家庭肠外营养者尤为适用，对怀疑有中心静脉导管相关感染的80%病例，能保留导管。

最重要的预防方法是无菌置管，无菌处理所有连接管道，根据常规更换胶布，并由营养支持小组监测随访。通常不推荐预防性使用抗生素。做皮下隧道可以减少从穿刺点进入的细菌，这对颈内静脉和股静脉置管是有益的，而对锁骨下静脉置管并无益处。在皮下隧道出口上方2 cm处放置一个涤纶套囊作为物理屏障，以防止纤维组织的侵入。尽管已采用了预防措施，但与中心静脉导管相关的感染发生仍较高时，就需要使用有抗生素涂层的导管，并且短期留置。目前认为，没有必要在缺乏感染证据时拔管并在其他部位重新置管。中心静脉导管感染的常见原因及预防和处理见表4-12-4；疑有与中心静脉导管相关感染的处理步骤见图4-12-1。

表4-12-4　中心静脉导管感染的常见原因及预防和处理

续表

图4-12-1　疑有与中心静脉导管相关感染的处理简图