外周静脉途径—现代营养学中最新研究成果

外周静脉是指浅表静脉，大多数是上肢末梢静脉。下肢外周静脉尤其是在成人，不适合用作肠外营养，因为发生血栓性静脉炎的危险性较高，且病人需要卧床休息，活动严重受限，护理也不方便。能否忍受经周围静脉输注营养液，取决于液体的渗透压、pH值和输注速度，也取决于置管部位和导管材料（多氨基甲酸乙酯和硅胶优于teflon）、导管的直径（越细越好）。高渗溶液会刺激静脉，引起疼痛、静脉炎和血栓形成。添加脂肪乳剂和增加容量可降低渗透压。此外，脂肪乳剂有保护血管内皮的作用。因此，经周围静脉给予营养支持时，应含有相当量的脂肪乳剂作为能源。

12.3.1.1　外周静脉营养适应证和禁忌证

外周静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN）是指通过外周静脉途径输注营养液，是除中心静脉以外的另一种肠外营养方式。近年来，PPN的概念日益被人们所接受，在许多发达国家已经作为短期肠外营养支持的首选途径。PPN的优点有：①建立静脉途径简便，可由未经特殊培训的操作人员进行；②可避免与中心静脉置管相关的早期和晚期并发症，即与中心静脉置管和留置导管相关的机械性并发症，以及减少长期留置中心静脉导管相关的感染性并发症；③能早期发现插管处静脉炎征象。

1.PPN的适应证：①短期（＜14天）肠外营养者；②当中心静脉置管是禁忌证或不能施行时；③导管相关感染或败血症，应避免中心静脉置管数天，以防止中心静脉导管细菌定殖，但又不能停止肠外营养支持者。

2.PPN的禁忌证：①需要长期肠外营养支持或已放置中心静脉导管者；②能量及营养底物需求量高（如高分解代谢状态、高流量肠瘘等），超过了外周静脉营养所能供给的能力；③外周静脉局部条件差，无法建立静脉通路者；④肠外营养渗透压过高（如需要限制液体量的病人），超过外周静脉耐受能力者。

12.3.1.2　外周静脉导管置管及护理

外周静脉导管置管通常包括以下常规器械：事先装满生理盐水的10ml注射器。18～20 G口径的静脉套管针，无菌纱布、手套、酒精棉布和10%碘消毒液，胶带和为周围套管针设计的黏胶薄膜、止血带和与“全合一”袋或多瓶输注系统相连的输液皮条。

首先选择显露良好的周围静脉，较理想的是在前臂。下肢外周静脉由于容易发生血栓性静脉炎，且不利于病人活动，因而不适合用作肠外营养。无论选择何处静脉，为减少血栓性静脉炎的发生，应尽量选择直径较粗的静脉。(www.xing528.com)

操作时用止血带或血压计袖带扎住，局部备皮、去脂、消毒。套管插入见到回血后，尽快解开止血带。将0.9%盐水注入套管，并连接延长管，套管和延长管固定在手背和（或）前臂。套管出处用无菌纱布或特殊薄膜覆盖。

较新的方法是在严格无菌条件下，经前臂近端或肘前窝周围静脉插入多氨基甲酸乙酯制成的、22 G口径15 cm长的导管（儿科）。导管护理类似于中心静脉导管的护理。此法固定较好，可减少血栓性静脉炎的发生，并使病人更舒适。此外，在周围静脉穿刺后，不必局部加压覆盖，这样可使流经的血液及时稀释输注的营养液。

外周静脉置管护理较为简单。一种方法是每天在输液完毕后拔除套管针，第2天在另一侧前臂重新插管。这样可使PPN较长时间应用。另一种更常用的方法是只有当出现静脉炎征象时，才拔去周围套管针。已证明，不用其他措施，此方法即有助于减少静脉炎发生，导管大约可保留4天。除此以外，必须监测静脉注射部位有无感染或静脉炎表现，尤其是未常规采用每24小时重新置管时，一旦有炎症早期表现，即应拔除。如果要减少不必要的发病率、感染率和周围静脉的损害，就需要严格按照周围套管护理的准则培训相关人员。

12.3.1.3　PPN溶液和方案

过去，PPN由单个输液瓶混合而成，包括氨基酸、10%～20%葡萄糖，10%～20%脂肪乳剂。每个输液瓶中加入合适的添加物，然后由一个或两个“Y”形管或用三通管连接，配制合成。

随着“全合一”（all in one，AIO）输液系统的引入，PPN的配制变得非常容易。目前在许多医院广泛应用。在那些AIO不能被应用的医院里，短期经周围静脉应用PPN，可用配好的营养液或现成的专为PPN设计的双腔或三腔输液袋。

增加脂肪乳剂量，甚至使其能量大于非蛋白质能量的50%，能降低PPN溶液的渗透压；或在无液体超负荷危险的情况下，用蒸馏水稀释最后配成的营养液。合理的PPN可通过一个较细的导管输注，营养混合液的渗透压为1130 mmol/L，pH值5.2，每天提供14 g氮和6694 kJ（1600 kcal）非蛋白质能量，总液量为2 000ml。