肠内营养制剂的种类-现代营养学

11.4.1.1　匀浆膳

由于细喂养管的内径很小（达2～3 mm），食物中的蛋白质和矿物质互相凝结容易引起导管阻塞。因此，食物应该是不黏稠和均质的。危重病人的营养支持必须遵循相关的无菌操作制度来预防胃肠道感染是非常重要的，尤其当营养物质直接注入幽门以下的小肠内，此时没有胃酸抗感染的屏障作用。

膳食配方中应该包括病人需要的所有常量和微量营养素。在20世纪70年代，由于工业化的进步，出现了品种繁多的液体营养产品，这些液体营养制剂很易通过喂养管，而且这些营养配方的组成能适合于大多数病人的需要。当费用、供应等原因使这类即用型液体产品不能被采用，此时可选用普通食物经搅拌制成匀浆。另外，粉末状的配方可以在使用前溶解调配，这比已商品化的液体制剂便宜且便于运输。

制备匀浆膳应注意以下几点：①根据病人对蛋白质、脂类、碳水化合物、微量营养素和电解质的需要来调整营养配方；②绝对不能把过量的膳食纤维混合在配方中，否则会使配方变得稠厚，易导致喂养管阻塞，如果需要，膳食纤维应该用水稀释后单独给予；③匀浆不能煮沸，如果可能可采用巴氏消毒法来防止细菌污染；④匀浆必需在严格无菌环境下制备，并且在制作后立即冷藏（7℃以下），如果是连续滴注，常温下放置不超过6小时；⑤匀浆应是液体状的，容易通过喂养管而防止阻塞，这也就意味着制备后的匀浆应该经过过滤；⑥家庭制作的肠内营养膳只能用于胃造口术或鼻胃管喂养，假如喂养管被放置在十二指肠或空肠内，必须选择无菌配方；⑦每隔4小时用30 ml水冲洗喂养管以预防管道阻塞；⑧由于营养素的不同来源，家庭制作的配方总是热能密度较低，因此，往往需要大量液体才能满足病人的需要；⑨由于采用家庭制作的匀浆很难完全满足病人的营养需要，因而必须严密监测病人的摄入量、排出量、体重和症状。

11.4.1.2　商品化制剂

商品化制剂是由厂家生产，市售有各种稠度的液体或粉剂形式。商品化制剂是无菌的，根据蛋白质的预消化程度可分为多聚配方、低聚和单体配方、特殊配方（专病配方）和组件配方（表4-11-3）。

表4-11-3　肠内营养配方的特征

1.多聚配方　作为肠内营养的标准配方，多聚配方（polymeric formulas）营养全面且大多由完整的营养素组成，这就意味着需要有功能健全的消化系统，在医院和家庭护理中均适用。

配方成分特点：整蛋白质作为氮源，低聚糖、麦芽糖糊精或淀粉作为糖类的来源，植物油作为脂肪来源，矿物质、维生素和微量元素符合RDA推荐的100%。多聚配方中不含有乳糖，大部分去除麸质。由于营养素均未水解，其渗透压保持在一个较合理的接近生理的水平（大约在300 mmol/L），这有利于促进肠道耐受性。能量密度范围2.09～8.368 kJ（0.5～2 kcal）/ml不等可适应不同病人的个体需要。如在开始肠内喂养时常需用2.09～4.184 kJ（0.5～1kcal）/ml密度，而6.28～8.368 kJ（1.5～2 kcal）/ml密度可满足高能量需求又需限制液体的病人。

（1）碳水化合物：碳水化合物提供40%～60%能量，使得它们成为主要的能量来源。多聚配方中糖类的主要来源是麦芽糖糊精，好处是在于它们比淀粉更易溶解，渗透压负荷较低，且在肠道很快被水解。加入少量蔗糖虽然增加渗透压但改善了口味（有利于口服）。某些制剂也含有淀粉。

（2）膳食纤维：所有小肠内未消化的碳水化合物到达结肠后全部或部分可代谢和提供能量的成分被称为膳食纤维（TDF）。不含淀粉的多糖、菊粉和低聚果糖、抗性淀粉和木质素是膳食纤维的主要成分。饮食中添加纤维可影响营养素吸收，碳水化合物和脂肪代谢，粪便体积和重量，以及结肠内的酵解。

考虑到生理效应，纤维被分为可溶性纤维（容易酵解）和不可溶性纤维（不易酵解）。不可溶性纤维（吸水性的），富含纤维素和木质素，其通过吸收水分而增加粪便量，可预防便秘，促进胃肠道功能和调节胃肠转运时间。可溶性纤维（如：果胶和树胶）在结肠内可被厌氧菌群酵解，提供维持结肠结构和功能的底物。目前一些市售商品化富含纤维的肠内营养制剂含膳食纤维量为5～15 g/L不等。

基于已证实了普通饮食中膳食纤维的重要性和益处，推荐到肠内营养制剂并建议除非需要限制纤维，多聚配方中纤维含量应与普通饮食类似。

（3）蛋白质：多聚配方中蛋白质占总量的15%～25%，含量为30～80 g/L不等，非蛋白质能量与含氮量之比为75∶1～200∶1（kcal/g）。来源包括天然形式的蛋白质（如牛奶、鸡蛋清）和多种天然食物中提取的蛋白质分离物。由于蛋白质分子较大，因此它对配方的渗透压影响较少。

（4）脂肪：多聚配方中脂肪是等渗和能量密度高的非蛋白质热能成分。肠内营养剂中脂肪一般来源于玉米和大豆，也有葵花油和芸苔油（单不饱和脂肪酸）。这些植物油大多提供长链脂肪酸，包括必需脂肪酸，它们有助于限制渗透压。多聚配方中的脂肪占总能量的25%～40%，中链脂肪酸（MCT）可取代全部或部分的脂肪成分。MCT不需要胆盐和胰酶，不进入淋巴系统而直接被吸收入门脉系统，使得它们在一些吸收不良和乳糜胸中特别有用。但是，MCT不含必需脂肪酸并可能因延迟胃排空而导致不耐受。

（5）电解质和微量营养素：当给予足量而完整的营养配方时，维生素、电解质和微量元素的供给符合RDA推荐的100%。然而，必须考虑到在需要量增加或有特殊营养素丢失的情况下，应给予肠内或肠外补充并严密监测。(www.xing528.com)

（6）水：肠内营养配方的能量密度取决于含水量。提供4.184 kJ（1kcal）/ml的配方含水85%，而更高能量密度的配方8.368 kJ（2 kcal）/ml提供70%的水分。

2.低聚和单体配方　有的书上称为要素膳（但这是个错误的概念，因为它们不是由化学元素如C、N、O组成），化学上定义的低聚和单体配方是由不同程度水解的宏量营养素组成，几乎不需要消化，基本可以完全被小肠吸收。配方中无乳糖和麸质，几乎不产生残渣。在肠内营养剂中，溶液的渗透压与成分中的营养素分子大小呈反比。对氨基酸和小分子肽而言，由于其粒子减少，因此配方的渗透压也相应提高。

（1）单体配方：是由游离氨基酸、单糖和双糖，以及不同剂量的MCT和（或）必需脂肪酸组成。大多数配方含所有已被肯定的必需营养素，如矿物质、维生素、微量元素、必需脂肪酸等。钠的含量通常是低的。多数单体配方有以下特点：能量密度为4.184 kJ（1 kcal）/ml；含氮浓度约7 g/L；非蛋白氮热能与氮的比值是627.6 kJ（150 kcal）∶1 g；渗透压较高（500～900mmol/L）。单体配方常用于急性Crohns病。

（2）低聚配方：由蛋白质水解成的双肽、三肽和一些游离氨基酸作为氮的来源。碳水化合物主要是双糖和麦芽糖糊精提供。配方中含有不同剂量的长链脂肪酸（LCT，作为ω-3和ω-6必需脂肪酸的来源）和中链脂肪酸（MCT，作为能量来源）。低聚配方中也同样含有所有每日推荐剂量的微量营养素，因此，其营养是完全的。相对于单体配方，低聚配方的渗透压较低，并且也能更好地被小肠吸收。已经证实双肽和三肽可直接被肠道吸收，因此，对吸收不良病人现主张倾向于采用低聚配方。

单体和低聚配方的缺点：高渗透压可引起高渗性腹泻；口味差，常常会使口服摄入不足；相对于多聚配方费用高。

单体和低聚配方都可应用于消化和吸收功能不良，或胰腺外分泌功能不良的病人。可能对一些炎症性肠病、短肠综合征、肠梗阻、肠瘘和肿瘤病人的放射性肠炎有作用。

3.特殊配方（专病配方）　特殊配方可提供给各种疾病或器官功能受损病人的营养需要，也称专病配方。这是肠内营养中一个不断发展的领域，对疾病过程认识的不断提高也导致了多种特殊产品的发展。现有专门为肝病、肾病、呼吸功能不全、心衰竭、胃肠道功能不全、严重的代谢应激状况如创伤和败血症等疾病设计的特殊肠内配方。这些产品的价格高于标准肠内营养配方，而且不合理使用可以导致并发症。

（1）肝病专用配方：用于肝病和肝性脑病的特殊配方是基于较高含量的支链氨基酸（BCAA）和较低的芳香族氨基酸（AAA）和蛋氨酸，这样可以纠正这类病人血浆氨基酸比率的异常、提高Fischer指数（BCAA/AAA）。大多数这类制剂的蛋白质和电解质含量偏低，而由于需要限制液体，能量密度也稍高［＞4.184 kJ（1 kcal）/ml］。这些配方只能用于肠道功能正常、存在肝性脑病且对标准配方无反应的病人。

（2）肾病专用配方：急性肾衰竭病人通常处于高分解代谢状态，其肠内营养的主要目标是在提高机体营养状况的同时，尽可能降低血浆尿素氮水平，减少毒性产物蓄积，维持水和电解质平衡。透析前期的病人稳定需要低蛋白质能量密度并富含必需氨基酸的配方。当病人接受透析后，即需要给予富含必需氨基酸的较高蛋白质能量密度的配方。由于水和电解质平衡必需严密监测，肾病专用配方具有高能量密度的特点可以方便液体管理。

（3）胃肠道功能不全的配方：患有胃肠道功能不全的病人，如胰腺功能减退、短肠综合征、炎症性肠病（IBD）、憩室、肠缺血等，能从水解蛋白质或肽类配方中得益。肠道功能恢复有赖于谷氨酰胺和可溶性膳食纤维的补充，其中膳食纤维是形成短链脂肪酸（SCFA）的前体。谷氨酰胺可以通过提高小肠细胞的增殖和分化，促进肠黏膜屏障功能。同样，SCFA可以由可溶性纤维的酵解产生，以维持和巩固结肠黏膜的功能。合并憩室、憩室炎和便秘的病人能从添加不溶性（不能酵解）的膳食纤维的肠内营养配方中得益。

（4）应激和免疫调节配方：这些配方的设计理论上考虑到可调整炎症反应，通过降低肠道细菌移位及增强肠道淋巴组织来加强机体对感染的抵抗力。所谓“免疫增强配方”，即在配方中添加单个或多个联合的特殊物质，包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸和支链氨基酸。这些配方在危重病人中有肯定效果，似乎特别适用于这类病人。

（5）肺病配方：合并有呼吸功能不全的危重病人，其营养状况恶化通常伴有呼吸肌的重量减轻、无力和机械通气撤离困难。因此，呼吸功能不全的病人有CO2潴留和O2耗竭增加。当这类病人接受营养支持，尤其是给予高糖类营养配方时会增加O2的消耗和CO2的产生，使呼吸困难进一步加重。这个问题可以通过两种方法解决：减少或停止喂养，或者调高营养配方中的脂肪/糖类的比例。在决定采取何种方案之前，必须先确定CO2生成过多和呼吸机依赖是否由于过度喂养引起。

（6）糖尿病配方：实践证明大多数糖尿病病人在密切监测血糖和给予适当的药物（口服糖尿病药物或胰岛素）时可以选用标准肠内营养配方。大多数标准肠内配方（多聚配方）成分都符合最新的《糖尿病饮食指南》：蛋白质占能量的15%；脂肪占能量的30%（其中1/3多不饱和脂肪酸，1/3单不饱和脂肪酸）；碳水化合物占能量的55%；含有高膳食纤维。目前有些研究已显示富含单不饱和脂肪酸特殊配方的优点，尤其适合长期需要喂养的病人，以及那些需要短期喂养的头部损伤和应激性糖尿病病人。

4.组件型肠内配方　组件型肠内配方（modular diets）可由单一宏量营养素或混合营养素组成。一些病人可从专门定制的配方中得益，它通过混合或加入单独的营养素制备，从而满足其特殊的需要。这类配方不仅能改变每个底物的含量，而且还能根据病人的特殊需要改变营养素的类型（如肽类与氨基酸）。通过组件型肠内配方可建立个体化的管饲营养，例如在烧伤病人和需要高热量却又有液体限制的病人（如心、肾、肝衰竭）。单个营养素的调整可以是蛋白质、脂肪或碳水化合物的量和（或）质，提供了肠内营养的灵活性和多面性。可调节型配方需要较密集的人工处理，从而增加了微生物污染的风险。

组件型配方中基本营养素包括碳水化合物、蛋白质和脂肪，其中：①碳水化合物（CHO）成分对增加能量密度和可口性而很有用。麦芽糖糊精粉剂（葡萄糖多聚物）每克提供16.74 kJ（4 kcal）的热量且可口，容易被病人接受；由于它不像其他CHO那么甜因此可以大量加入。②蛋白质成分用于增加氮摄入，通常使用的来源包括：酪蛋白、乳清蛋白和蛋清蛋白、小麦、大豆蛋白等。酪蛋白的缺点是黏度高很难混匀，一些蛋白质成分对病人来说不如麦芽糖糊精那样可口。③多种脂肪乳剂或油剂，包括MCT，被用于增加配方的能量和必须脂肪酸的含量。

商品化肠内营养制剂已经历了前所未有的变革，它已经成为营养干预中很重要的一种手段。肠内营养治疗以循证的观点已深入到疾病的治疗和预防的高度，很大程度上促进了大量肠内营养制剂的发展。肠内营养的目标和配方都必须以病人为中心，如适应特殊病人和疾病的需要。健康管理机构也应为病人着想，根据疾病的类型和发生率设计肠内制剂的配方（类似于膳食手册）、调整产品的量和种类。这样的出发点可显著减少成本，同时为病人提供更好的服务，不失为一个很好的管理方法。