帕金森病现代营养学解读

10.4.2.1　定义和流行病学

帕金森病（Parkinson's disease，PD）又称震颤麻痹，是一种隐匿起病、缓慢进展的中枢神经系统变性疾病。病变部位主要在黑质-纹状体系统，其临床特征是动作缓慢、肌强直、静止性震颤和姿势不稳。

PD是居AD之后第2位最为常见的神经系统变性疾病，该病在老年人中发病率较高，在65岁以上的人群中，患病率达2%，但目前认为老年化并非病因，而为危险因素。PD的病因不明，在北美大约有1百万人患有此病，且有严重健康后果。患有此病者的死亡率是年龄配对对照者的2～5倍。该病的平均诊断年龄为57岁，30岁以下者极为罕见，55岁以后变得更为常见。1980年上海某区751563 人群调查的PD患病率为18.23/10万。1983年6城市居民的PD患病率为44/10万，1986年29个省、市、自治区117个调查点的患病率为1406/10万。在不同年龄组的患病率中，50岁组为25.1/10万，60岁组为82.8/10万，70岁组为171.8/10万，≥80岁组为145.9/10万，男女性之比为4∶3。2001年上海抽样调查22个居委会和14个村委会的55岁及以上的居民16030人，总的患病率为0.99%，60岁及以上、65岁及以上PD患病率分别为1.13%和1.42%，其中男性患病率为0.86%，女性患病率为1.1%；城市患病率为1.1%，农村患病率为0.76%。北京市55岁以上人口中患病率为1.17%。

10.4.2.2　病因

PD的病因不明，少数可查出的病因有：①服用大剂量镇静剂和抗精神病药，这些药阻滞多巴胺受体与多巴胺结合，使多巴胺无法发挥抑制作用。利血平大量消耗脑内多巴胺，也使多巴胺耗竭。②累及基地神经节的多发性脑梗塞、脑炎、基底节钙化使多巴胺合成减少。③一氧化碳、汞、锰中毒。

PD共同的病理基础是基底神经节内多巴胺系统受损，对多巴胺的抑制作用减弱，引起运动障碍。主要表现为震颤、肌强直、运动减少、步态不稳、起步和止步困难，呈铅管样运动，有假面具样面容。

10.4.2.3　有关营养因素

1.维生素E及其他抗氧化营养素　有两个回顾性病例-对照研究提出维生素E和PD之间呈负相关性，这引起人们对抗氧化防御与PD之间关系的极大关注。有人发现富含维生素的食物和可能还有其他的富含抗氧化剂的食物（如色拉调料、花生、葡萄干）的消费量与PD危险性呈负相关。Tanner及其同事发现，与35例PD患者相比，70例对照者在年轻时服用更多的多种维生素、维生素E补充剂和鲟鱼肝油。但用公认的营养数据库（明尼苏达大学营养素数据系统，2.4版），将采访者由食物频数询问表所获得的数据进行第2次分析，并未发现PD与任何所检测的营养素呈负相关。此外，还有一个日裔夏威夷男子的病例-对照研究显示在PD与含维生素E的食物（尤其是豆类）之间呈负相关。值得注意的是这些病例-对照研究中有3个提出动物脂肪或肉类的消费量是与PD危险性增加相关联。在最近一个大规模的以社区为基础的研究中，采访者用食物频数询问表估定维生素E的摄入量发现，PD患者（n=31）比对照组（n=5311）显著为低（P=0.03）。维生素E摄入量较高的人患PD者常常要少于维生素E摄入量较低的人（OR 0.5，95%CI 0.2～0.9），即使排除晚期阶段PD和使用补充剂者，这一关联仍未变化。将维生素E、β-胡萝卜素、维生素C和类黄酮摄入量分成三分位数，可观察到维生素E摄入量和PD危险性有剂量依赖的趋势。但这些发现尚需要在PD发生之前就已经调整膳食习惯的前瞻性研究中加以证实。

一项PD的Selegiline和α-生育酚即DATATOP治疗研究，检验是否两者各自或结合均可延缓PD的进展。试验结束时的初步分析显示2000 IU/d的维生素E没有作用，而Selegiline可显著推迟能力丧失的开始时间，但随访研究显示作用并不持久。影响上述研究结果的一个因素是没有提供疾病发生潜伏期时的营养素暴露，而且2年多或4年多的随访对已患病的人来说可能太短而不能看出治疗效果。

要确切地解释对神经系统的保护作用，必须确认处于疾病高度危险性的对象而不是已明确诊断的患者，并断定长期营养素（或食物）的暴露。有人认为前面提到的所选择的维生素E剂量可提高脑内浓度多达50%，这与动物实验所发现的脑中维生素E浓度的增加可以达到血浆中增高浓度的30%～60%的结果是一致的。DATATOP参与者的腰椎脑脊液所观察的结果亦然。另一方面，PD患者服用维生素E的剂量梯度为400～4000 IU/d，均可提高胸椎脑脊液浓度，前瞻性研究的资料也显示相同结果，这表明即使更低的剂量也可能有效。

根据对照组与PD病例组的死后脑组织病理学比较显示，PD病例组的丙二醛（一种脂质过氧化的中间产物）的浓度较高、多不饱和脂肪酸浓度较低，表明PD患者的黑质组织中基础脂质过氧化过大。但是，因为组织易受并发症和样本处理过程中人为因素的影响，故死后的发现远非是结论性的。而脑脊液可以提供理想的生物学基质，它可以从活着的患者和对照者获取。但进而言之，有关脑脊液取材位置的争议使这一方法的应用前景若明若暗，因为从胸椎到腰椎脊液的维生素E可能存在一个明显的浓度梯度。使用Ommaya分流术的PD患者在逐步增加维生素E补充剂（400～4000 IU/d）以后，似乎并不能使胸部脑脊液中的维生素E浓度有相应提高，而PD患者腰部脑脊液却可反映维生素E的补充（2000 IU/d），其增加幅度直接与补充的持续时间有关。

2.蛋白质　进展期PD和长期的左旋多巴治疗容易使患者对左旋多巴产生抗药性。服用左旋多巴3年或以上的患者，大约有50%的患者有运动症状的波动，其中有一种不可预测“开-关”现象。大的中性氨基酸和左旋多巴在穿越血-脑屏障时发生竞争，从而减少了左旋多巴对大脑的效能。因此，导致其控制运动功能的降低，便出现对治疗PD药物的无应答期。虽无特殊规定，典型的低蛋白质膳食限制每日总蛋白质摄入量为0.8 g/kg体重，低于美国人每日平均摄入量1.6 g/kg体重。蛋白质限制或重新分配膳食是白天蛋白质摄入量低于10 g，而晚上的摄入量不加限制。其根本目的是使左旋多巴更好地吸收，而且在限制蛋白质期间它的迁移率与期望最为相符，故发挥的效力最大。其他的因素，如服用左旋多巴和进餐之间的时间，餐次的频率，膳食能量、碳水化合物、脂肪或膳食纤维的摄入量等都可影响左旋多巴的治疗效果。遗憾的是除了蛋白质摄入量以外，几乎没有其他因素的系统研究的有关报道。(www.xing528.com)

低蛋白质和蛋白质重新分配研究对一些受运动能力“开-关”现象困扰的患者有令人满意的影响。在Tsui及其同事的双盲横向研究中，10个有此波动的PD患者食用高蛋白质泡沫牛奶（一种牛奶和冰淇淋混合搅打的起泡饮料，男性蛋白质80 g/d，女性蛋白质70 g/d）和低蛋白质泡沫牛奶（男性蛋白质50 g/d，女性蛋白质40 g/d），比较他们的运动能力和血左旋多巴水平。5天内，受试者早餐和中餐均食用高或低蛋白质泡沫牛奶，晚上吃常规膳食。休息2天以后，受试者再给予交换蛋白质含量的泡沫牛奶又5天。除了记录受试者食用的泡沫牛奶数量外，并未记录他们的脂肪、碳水化合物或膳食纤维的膳食摄入量。10例患者中有7例在低蛋白质膳食时运动能力有统计学的显著改善（P＜0.05），但血左旋多巴的水平并无不同。因为干预时间太短，摄入量数据又不完全，所以有关使用这种膳食对受“开-关”现象困扰的PD患者的效果仍得不出肯定的结论。

Carter及其同事也在5例老年患者中观察了蛋白质限制和重新分配膳食的效果。先给受试者高蛋白质膳食［1.6g/（kg·d）］1天，然后改为蛋白质限制膳食［0.8g/（kg·d），在整个1天内食用］或蛋白质重新分配膳食［0.8g/（kg·d），其中90%蛋白质在晚上食用］，连续3天。患者食用蛋白质限制膳食和蛋白质重新分配膳食时要比食用高蛋白质膳食时运动能力得到明显改善，血浆中主要的中性氨基酸浓度下降（P＜0.001）。在1天内，采用蛋白质重新分配膳食的患者与蛋白质限制膳食和高蛋白质膳食的患者相比，处于“开”的时间最多（各为77%、67%和51%）。虽然这些研究者报道了能量、蛋白质和碳水化合物以及脂肪的膳食摄入量，但并未提供有关纤维摄入量或膳食模式背景的任何信息。因此，应该作进一步的研究，在实验膳食之前应仔细地规定患者的膳食类型，并长期随访进行细致的膳食监测。

3.碳水化合物　膳食中的碳水化合物和蛋白质的相对数量也可影响进入脑中左旋多巴的含量，因而可以改变不可预测的运动能力“开-关”波动。9名受不可预测运动波动困扰的男子（平均年龄60岁）吃3种膳食，其中碳水化合物与蛋白质比值变动为21∶1、5∶1和0.3∶1，采用交叉设计，与5∶1的膳食相比，血浆中性氨基酸水平在0.3∶1和21∶1的膳食分别高24%和低18%。吃0.3∶1的膳食引起PD患者症状增加，而吃21∶1的膳食，患者会产生运动障碍。有人用将小钉子放入小钉板中的单人小钉板游戏评估能力的降低，观察到吃0.3∶1和21∶1膳食的患者，运动能力下降，书写的准确性也降低。吃5∶1膳食的患者，其血浆中性氨基酸水平维持稳定（变化幅度＜3%），而在小钉板游戏中其运动能力及书写能力有所改善。基于这些结果，研究者认为，5∶1的膳食与临床表现的改善相关联。

10.4.2.4　营养治疗

1.PD患者的营养不良　引起PD患者营养不良的原因主要有：①进食困难，认知能力受损和吞咽困难可以引起PD患者明显的食欲减退。②患者常变得少言寡语，无所求，常不能主动要求摄食。③应用多巴胺治疗使食欲下降，恶心、嗅觉迟钝、口腔干燥、便秘、轻度精神症状。④加重或诱发胃溃疡、胃出血，对糖代谢有影响，可引起糖尿病。Tanner及其同事提出有PD患者3种常见的胃肠道紊乱，即运动紊乱（包括吞咽困难和便秘）、流涎和食欲不振。⑤左旋多巴胺与中性氨基酸有对抗作用，氨基酸可降低肠道多巴胺的吸收，影响左旋多巴胺进入血-脑屏障，所以蛋白质应限量。⑥维生素B6是多巴胺脱羧酶的辅酶，可使脑外的多巴胺生成增多，多巴胺很少进入血-脑屏障，只有左旋多巴才能进入。因此，脑外的多巴胺浓度升高，反而抑制左旋多巴胺进入血-脑屏障。

2.营养治疗措施

（1）限制蛋白质摄入量，应采取低蛋白质饮食，35 g/d或0.5g/kg为宜。在蛋白质限量范围内应多选用高生物价蛋白质。由于患者的症状在睡眠后减轻，因此蛋白质的分配应白天少，晚餐适量增多，并限制维生素B6摄入量在100 mg以下。

（2）适量增加碳水化合物的比例，以其供能占总能量的60%～65%为宜。

（3）供给充足水，以补充水分消耗，也减少药物不良反应；适宜增加蔬菜、水果和蜂蜜；避免刺激性调味品和实物，禁烟酒。

（4）根据患者需要，制作膳食时可采用切碎、捣烂或煮软等方法。如患者吸吮或吞咽反射减弱，要改善其进食能力，在患者能接受时采用半流质食物比流质更佳。

（程五凤　沈秀华）