阿尔茨海默病：现代营养学观点揭示

10.4.1.1　定义和流行病学

阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD），即老年痴呆，是一种中枢神经系统变性疾病，是指发生在老年期的大脑器质性或代谢性疾病所致的综合征。起病隐袭，病程呈进行性发展，临床主要表现为认知功能降低、行为异常及日常生活能力下降、病因至今未明。

Roth以临床诊断为基础，对不同地区和社会背景的一组老年人进行了调查，结果显示AD患病率为4.2%，并发现AD患病率随年龄增加而增高。60岁组为2.3%，70岁组为3.9%，80岁以上组为32%。另外，还发现各年龄组女性患病率高于男性：65～74岁组，男性1.1%，女性4.1%；70岁以上组，男性4.4%，女性9.3%。Shibayama报道日本AD患病率为2.4%，其中女性多于男性。意大利AD患病率为2.6%，亦是女性多于男性。中国AD患病率在0.2%～5.98%。估计每年平均还有30万老年人加入此行列。

10.4.1.2　病因

1.发病假说　AD病因不明，主要有以下假说：①遗传因素约占40%，患者有家族史，为常染色体显性遗传；②慢性病毒学说，但迄今尚未从患者中分离出病毒；③免疫假说，因年龄的增高，人体免疫功能减低；④铝中毒学说，患者脑中铝含量增高，硅含量也增高；⑤乙酰胆碱学说，患者脑中乙酰胆碱转移酶水平降低；⑥缺乏神经营养因子，神经营养因子可促进乙酰胆碱神经元的生长和生存，若缺少其就会导致神经元的损害。

2.发病因素　AD的主要发病因素为：①性格特征强，兴趣狭窄、内向、极度争强好胜等；②有长期饮酒、吸烟和滥用药物（特别是止痛药）史；③患病率随年龄增加而增高，女性患病率高于男性；④有精神病史、甲状腺功能亢进、多发性脑梗塞等；⑤有生活经历坎坷，经受过重大生活事件打击。

10.4.1.3　有关营养因素

认知能力和营养状况是老年人总体健康和功能状态的重要指征。营养和认知是相关的。老年人的营养调查常显示营养不良的危险性增加，大多常有亚临床缺乏（如叶酸、维生素B12等），这会损害认知和情绪。反过来，认知受损和抑郁会使食欲下降。

1.抗氧化营养素　与对照组相比，AD患者腰部脑脊液维生素E浓度明显降低。有大量的证据证明组织中α-生育酚的浓度随膳食补充而增高，但要提高大脑中维生素E的浓度则需较长的喂饲期，尤其是老年动物。血清、脂肪组织和其他器官的浓度增高要快于脑组织，这就提示血清浓度并非是大脑组织含量的良好指标。而且，即使膳食中含有足量的维生素E，老年动物出现脂质过氧化损伤的指征-脂褐质的可能性远大于年轻动物。对人的研究也显示，年龄可能对维生素E浓度产生影响，而与维生素E摄入量无关。

膳食和维生素E补充可提高动物大脑组织中维生素E的浓度，而且老年实验动物长期过量饲以抗氧化剂可以改善认知功能。Socci及其同事每日给24月龄的大鼠腹膜内注射α-生育酚200 mg/kg和脊髓抑制化合物（spin trapping compound）32 mg/kg，并在其饮水中补充维生素C，每周600 mg，共2个月，发现它们要比用赋形剂处理的动物掌握技能的速度快、记忆力强，但运动能力没有变化。其他研究小组也发现老年动物补充维生素E不仅大脑中维生素E含量有所提高，而且还伴有认知能力的改善和氧化损伤的减少。Martin及其同事给6月龄大鼠饲以强化维生素E饲料（每千克饲料含500 mg全消旋α-生育酚乙酸酯）、菠菜或草莓汁共8个月，发现喂饲富含水果和蔬菜但维生素E含量低的动物，或强化维生素E的动物，它们的纹状体多巴胺释放均比对照组有明显提高。皮质、海马、小脑和纹状体中维生素E浓度也随补充而有显著增高。一般认为淀粉样蛋白前体蛋白反映了AD的脑损伤。给表达人类淀粉样蛋白前体蛋白变异体的转基因小鼠用α-生育酚处理后，AD的脑损伤危险性即随之降低。

大量的横向和纵向研究提供了膳食和生化（多数为血清、血浆或红细胞浓度）两方面的资料，提示营养因素与认知变化相关。在一组年龄为50～75岁相对健康的老年人中采用Mattis早发性痴呆等级进行认知记分，按年龄和教育程度将其一分为二，发现血浆α-生育酚浓度与认知功能高度相关。虽然在这次大样本调查中，许多抗氧化剂化合物如类胡萝卜素类和维生素C也进行了量化，但许多其他的膳食成分未被仔细观察。在另一个探讨认知能力（记忆）和血清抗氧化微量营养素（维生素E、维生素C、β-胡萝卜素、维生素A和硒）浓度之间关系的横向研究中，发现在校正年龄、教育、收入、血管危险因素和其他微量元素之后，维生素E/胆固醇低比值对记忆能力差极有预报价值。教育年限也可预报记忆能力（OR 3.3，P＜0.0001）。在墨西哥裔美国人和非西班牙裔白种人中，血维生素E/胆固醇水平与记忆之间呈显著直接相关（分别为OR 4.1，95%CI 1.4～11.99，P＜0.02和OR 2.32，CI 1.0～5.4，P＜0.05）。在非西班牙裔的非洲裔美国人中也观察到同样趋势，但相关不显著。

在442例老年瑞士人的横向分析中发现血液维生素C和β-胡萝卜素与认知功能相关，而与维生素E的浓度却无关。横向分析尤其有选择性的偏倚倾向，也不能说明暴露与认知下降之间的潜伏期，然而，在同一组的纵向分析中，β-胡萝卜素和维生素C状况仍然是认知的明显指标。

在AD出现明显症状之前的纵向研究为营养素暴露和疾病之间的关系提供了更大的可信度。从波士顿老年居民前瞻研究中抽取随机样本，检测AD发生率与服用维生素C和维生素E之间的关系。随访4.3年以后，服用维生素的642例样本中有91例符合AD的诊断标准。27例维生素E补充剂使用者无1例发生AD，而不使用者根据粗观察发生率，其预期值为3.9（P=0.04）。当校正性别、年龄、教育年限、随访长度后，补充剂使用者的AD发生率则不显著（P=0.1）。相反，在维生素C补充剂使用者中，校正后的AD病例明显少于非使用者（P=0.04）。未检出AD发生率与使用多种维生素相关。由于在所报道的队列中使用其他营养补充剂的人数太少而无法检测与这些营养补充剂的关系。本研究的主要长处是有关使用维生素补充剂的信息是由整个队列所有药物治疗的直接观察所得，因此不存在使用维生素的偏倚估计。若服用维生素补充剂的人数少的话，则调查的结果可能是由于机遇所致。也可能是由于选择性的参与者和未参与者偏倚（如20%拒绝参加，13%死亡）所引起的偏差。在多种维生素使用者中尚未见到与AD之间的关联，这可能是统计力度低的结果，调查者还不能检出这些维生素或多种维生素合剂中剂量较低的维生素与AD的微弱效果。大规模的随机试验可能有助于解决这一问题。此外，增加更多的有关膳食与AD发生率关系的纵向研究，或许可以确认或推翻这些结论。

对芝加哥健康与衰老科研项目中两个民族社区参与者的初步分析发现，维生素E总摄入量（膳食与补充剂加在一起）与3年以上总认知评分（使用4种认知测验Z-转换得分的平均数）呈显著负相关。与维生素E最低五分位数摄入量的人总认知评分平均数下降0.07标准差（SD）/年相比，维生素E最高五分位数摄入量的人总认知评分平均数下降0.05 SD/年。维生素C摄入量最高者认知下降也有边缘性的显著降低。因为维生素E摄入量最高五分位数（中位数为386 IU/d）的AD病人认知评分也有显著降低，故这些资料提示使用补充剂可能有助于这种相关性。当分别检测从食物来源的这些维生素的摄入量时，维生素E摄入量每增加1个对数单位（IU）则总认知评分降低0.03 SD/年（P=0.0005），而膳食维生素C的摄入量与认知下降的变化并不相关。膳食摄入量资料来自于食物频数询问表，如果在整个期间食物摄入量比使用补充剂更加稳定，那么上面所显示的负相关则提示食物中的维生素E含量足以防止认知能力的下降。

2.叶酸、维生素B6和维生素B12　这几种维生素参与脑组织内的甲基化反应，从而间接防止同型半胱氨酸血症，而该症与血管闭塞性疾病、卒中和血栓形成的危险性增加相关联。许多人已经提出认知功能的丧失可能与这些维生素不足引起S-腺苷甲硫氨酸的产生降低有关，而S-腺苷甲硫氨酸在包括神经递质生物合成的种种反应中起共同的甲基供体之一的作用。

许多AD的病例-对照研究对确定营养因素的作用并没有一致的结果。被引证最多的可能危险因素是叶酸和抗氧化营养素如维生素E不足。以修女为研究对象进行的一次衰老与AD的纵向研究中，经过尸体核磁共振成像术检查，发现大脑皮质萎缩的严重度与血清叶酸水平相关。所有30例死者的皮质萎缩与血清叶酸水平的年龄校正相关系数为-0.40，P=0.03；其他所检测的营养素（包括维生素B12、维生素B6、维生素B1、维生素E和类胡萝卜素）与皮质萎缩均未显示线性相关。在其他许多研究中，发现AD患者血清维生素E水平较低，但并非所有的研究均发现这样的关系。(www.xing528.com)

3.葡萄酒　在另一个对3777名居住在法国西南部的65岁以上老人的社区调查中，通过使用结构问卷，记录平均饮酒量，以确认1年和3年以后的新AD病例。3年之后，饮中等量葡萄酒者（3～4杯/天）AD发生率低于不饮酒者（校正OR 0.28，P＜0.05）和轻度饮酒者（＜1～2杯/天），其AD校正OR0.55，P＜0.05。但需要进一步的资料加以证实。葡萄酒的抗氧化剂作用与上面所提到的维生素C和维生素E的结果是一致的。

4.银杏提取物　有人证明银杏叶提取物Egb 761（含萜烯类和几种有机酸）能抑制β淀粉样多肽的毒性，而β淀粉样多肽是海马神经元培养基中AD的标志物。Egb 761已在德国和美国进行了广泛的研究，德国已同意用于AD的治疗。在他们的试验中，200例痴呆患者接受Egb 76140 mg或安慰剂，每日3次，计1年，观察到认知能力和社会活动有改善，但不明显，然而，这些变化足以能为护理者使用的量表所识别。一篇超过30个有关Egb 761的研究综述表明认知功能有小而显著的改善。目前正在进行一项大型临床试验，受试对象各1500名，每日服用Egb 761补充剂240 mg或安慰剂，目的是检验服用5年以上的效力。

10.4.1.4　营养治疗

药物治疗尚未取得突破性进展，作为临床治疗的组成部分，营养治疗是重要而不可缺少的。对任何神经退行性疾病患者进行营养治疗的一个重要方面是严格并仔细观察患者的体重变化，因为体重下降甚为普遍，尤其在疾病进展阶段。由于认知缺陷导致患者定向障碍、不能自理，以及他们饮食行为改变，因此对这些疾病患者的营养管理显得至关重要。

体重下降是AD的重要临床体征之一。芝加哥健康与衰老科研项目对467名65岁的调查对象随访5年，每年例行检查，发现AD是体重下降的危险因素，但体重下降与疾病严重程度不相关联。相反，AD病程的变化与体重变化显著相关，体重减轻5%以上对死亡有绝对预报价值。护理人员肩负的观察对评价也同等重要，已显示了对AD体重减轻的高度预见性。目前尚不清楚AD患者为何体重会减轻。与仅做静息消耗测定的早期研究相反，总能量消耗增加并不能解释所观察到的体重减轻，甚至是那些严重恶病质的患者（12个月内体重下降2 kg以上）。事实上，有人观察到AD患者的体力活动和静息能量消耗两者均比较少；又因为有人观察到AD患者有体重增加，也有体重降低，故可能存在一些体重调节的异常变化。Grundman及其同事证明，AD患者位于正中的颞叶皮质的萎缩与体质指数较低和认知功能较低相关联。因为位于正中的颞叶皮质在饮食行为、记忆和情绪方面起重要作用，这种关系应作进一步探讨。

有关AD患者食物摄入量的文献资料很少。拒食是经常报道的问题，这可能与神经内分泌系统异常有关。神经递质如神经多肽Y和去甲肾上腺素在AD型痴呆患者中可见减少。然而，探索这些可能性的研究极少。有一个小组对15例拒食但其体重却增加的AD患者进行服用dronabinol检测，发现能量摄入量并无改变。吞咽困难或不能识别什么东西是可吃的（辨认不能）均可能是与拒食有关的行为。拒绝进食甚至可能是抑郁症的一种症状，已证明抗抑郁剂治疗可改善摄入量，甚至对严重的痴呆患者。

1.饮食原则　使用含胆碱、烟酰胺、叶酸、B族维生素、抗氧化成分丰富的食物，可能对该病的治疗有所帮助；保持心情舒畅，保持活力，有助于延缓或者避免AD的发生。

2.饮食措施

（1）摄入含胆碱丰富的食物，如鸡蛋、蛋黄、肝脏、大豆、麦麸、干酪、大麦、玉米、大米、小米、啤酒酵母等。胆碱的参考摄入量为500 mg/d。

（2）摄入含烟酸丰富的食物，如动物的肝脏、肾脏、瘦肉等。

（3）多吃富含维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12及泛酸的食物。

（4）有贪食症者，应控制总能量，保持正常体重和血糖。

（5）少食用油煎炸的食物，不食难咀嚼的食物，水果要去核，鱼要去刺。

（6）吞咽困难和木僵患者应管饲营养制剂。

（7）必要时考虑补充B族维生素和抗氧化剂。