HIV感染者艾滋病病人的营养支持策略-现代营养学

10.3.3.1　营养治疗目的

在疾病早期提供营养均衡的膳食指导，主要目的是维持体重、优化营养状态、鼓励病人形成良好的饮食方式，把营养对免疫系统的不良影响降到最低限度。

10.3.3.2　营养治疗措施

1.为特定膳食问题提供支持和建议　如补充维生素和微量元素，提供有关食物和饮水安全的信息，如食物的正确储存、烹饪、处置和再加热，了解食物中毒的“高危”因素，降低肠道隐孢子虫和小孢子虫感染的风险。

2.为有关专业营养问题提供建议　包括糖尿病、高血糖、血脂异常（高胆固醇血症）、体重下降、食物不耐受等。

3.提供膳食和抗病毒药物间相互作用的必要信息和支持　食物对服药（如茚地卡韦）的影响，进行必要营养支持，以有助于改善药物不良反应。

4.为脂代谢异常/血脂变化提供建议和支持评估机体形态变化，膳食和锻炼的作用，必要时给予降脂药物指导。

5.在HIV感染的病期中提供建议以缓解胃肠道症状并保持营养状况　调整膳食以控制胃肠道症状，如腹泻、便秘、恶心、呕吐及味觉改变，适当使用促进食欲药物及促蛋白合成激素，进行营养支持以维持/增加体重。

10.3.3.3　营养支持的指征及途径

对病人的营养状况，可采用欧洲肠外肠内营养学会“营养风险筛查”（nutrition risk screening，NRS）方法进行快速的风险筛查。进一步的营养评定，可使用经修正后用于HIV感染者的主观全面营养评定（revised SGA for HIV-Infected individuals）。当病人出现显著体重下降（3个月内体重下降＞5%）或BMI＜18.5时，即可考虑给予营养支持。

1.营养支持方式　只要病人可经口进食，应首先考虑通过营养咨询改善病人经口摄入食物的质和量，若无法达到摄入目标，才考虑管饲和肠外营养。营养支持的流程可顺序表示为：营养咨询→口服补充→肠内营养管饲→肠外营养。原则上，每一步骤在实施4～8周后若效果不佳才考虑实施下一步骤。

有横断面研究和临床对照研究表明，营养咨询和经口服补充整蛋白质肠内营养能使病人的瘦体重在短期内增加。新近发表的Cochrane系统评价也提示，口服补充能有效促进HIV感染者的营养状况，并在短期内增加体重。(www.xing528.com)

上述研究中，口服补充肠内营养同时都需要给予营养咨询。因此，营养咨询可被视为HIV感染者/营养支持的基础部分。

当病人合并口咽部念珠菌感染、口腔溃疡、食管炎/食管溃疡时，经口进食受到严重影响时，可考虑通过管饲行肠内营养支持。有临床研究表明，管饲营养能促进经口营养失败病人的体重增加，但此类病人多卧床、活动量小，因此其体重增加以脂肪为主，由于缺乏运动，其瘦体组织的恢复很少。

HIV感染合并腹泻并非EN的禁忌证。随机对照研究表明，对于有腹泻/吸收不良的HIV感染者，整蛋白质型EN改善营养状况的疗效与PN是一样的，但PN的治疗费用明显较高。虽然给予PN可能达到更高的能量摄入，然而病人额外增加的体重基本都是脂肪。同时，EN也有助于改善大便的性状和减少腹泻次数。此外，接受EN病人的生存质量较高，其运动量也较大，因而瘦体组织更能得到增强。

2.营养素摄入量　对于稳定期病人，每日蛋白质摄入量的目标为1.2 g/kg，能量为126～147 kJ（30～35 kcal）/kg。对于消耗期病人，其蛋白质摄入量的目标应达到1.5～1.8 g/kg，能量在原有基础上增加20%～50%。

到目前为止，没有证据表明大量（超过推荐需要量）补充维生素和微量元素对改善HIV感染者的临床结局有益，而在非洲农村进行的研究中，按推荐需要量给予HIV感染者以维生素和微量元素，即可获得疗效。因此，HIV感染者的微营养素摄入目标应以达到，而不是超过正常居民推荐摄入量为宜。

国内已有研究发现，受经济水平和健康服务条件影响，HIV感染者的营养摄入量都不能达到推荐量。中英艾滋病性病防治合作项目（China-UK HIV/AIDS & STD Prevention Project）在四川和云南两省调查24例HIV感染者的膳食营养素摄入量，发现其能量和蛋白质的平均摄入量仅占中国营养学会中国居民膳食营养推荐摄入量（RNI）的70%左右，微量营养素的摄入量则更低。其能达到RNI的人数在各项营养素指标最高仅20%，最低为5%。充分改善各级医疗服务机构，尤其是农村基层卫生机构中的营养支持服务应当成为艾滋病医疗中的重要环节。

3.肠内营养剂型选择　整蛋白质型肠内营养制剂适合于大多数无症状感染者。有随机对照研究表明，在合并消耗综合征或重度营养不良的病人，含中链脂肪酸（MCT）的剂型较之脂肪构成全为长链者更有益于临床结局的改善。有随机对照研究比较了添加ω-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺及抗氧化维生素的EN与标准整蛋白型制剂对无症状感染者的疗效。结果发现两者并无差异。

4.促蛋白质合成药物的应用　安慰剂对照随机临床研究发现，对于合并睾丸酮水平低下的HIV消耗综合征病人，给予外源性睾丸酮替代，可促进瘦体组织合成并改善生活质量。

最近的一个Meta分析也发现，使用睾丸酮治疗后，HIV消耗综合征病人的体重有明显增加。但是，由于目前已有研究样本量较小，且研究时间较短，其结论尚待进一步验证。因此，合并有消耗综合征的HIV病人可以考虑使用雄性激素以促进蛋白质合成和瘦体组织。但需要密切关注可能的不良反应并长期随访。

重组人生长激素（rhGH）是另一类在临床较广泛使用的促蛋白质合成激素，可明显促进消耗病人肌肉组织和无脂体质的增加。随机对照临床研究中，对于体重下降＞10%的HAART病人，接受7天rhGH［剂量0.1 mg/（kg·d）；平均剂量6 mg/d］治疗后，其体重、无脂体质均较安慰剂组有明显增加，同时脂肪含量有明显下降。2004年的一个研究发现，rhGH治疗能显著改善消耗病人的生活质量。由于rhGH价格昂贵，因此不应将其作为首选治疗，而应作为其他治疗效果不佳时的选择。

（江　华　陈　伟　陶晔璇）