HIV感染与艾滋病病人的代谢变化-现代营养学

10.3.2.1　概述

HIV感染本身对代谢和营养状况可造成损害，尤其是进展到艾滋病期后，由于各种原因造成分解代谢，进而出现严重蛋白质-能量营养不良，导致全身性的消耗状态。因此，消耗本身是艾滋病临床诊断标准的组成部分。

大量证据表明，营养不良能损害免疫系统功能。合并营养不良的HIV感染者更易出现机会性感染和其他并发症。同时，营养不良可加快HIV感染的病程，促使艾滋病更早发生，并影响抗病毒治疗效果。多种抗逆转录病毒药物（anti-retrovirus drug，ARV）对代谢有影响，同时，一些ARV的吸收、代谢与食物和饮料之间也有重要关系。

10.3.2.2　体重下降与营养不良

体重下降是HIV感染常见的营养问题。调查表明，1/3的无症状感染者存在体重下降，当疾病进展至晚期（艾滋病期）时，几乎所有病人都将出现严重的体重下降并表现为消瘦及恶病质。体重下降也可以是机会性感染或艾滋病相关恶性肿瘤的表现之一。

艾滋病消耗综合征是构成艾滋病诊断的内容之一，其定义为：体重明显下降（＞10%基线体重），合并慢性腹泻（每天稀便2次以上，持续30天或以上），或不能用除HIV感染之外的其他并发症（如：癌症、结核、隐孢子虫病或其他特异性肠炎）解释的慢性虚弱和发热（达到或超过30天，间歇或持续）。

HIV感染后的体重下降原因较为复杂，受多种因素影响，主要原因包括营养素摄入不足、营养素吸收障碍以及代谢紊乱3个方面。

1.营养素摄入不足　由于吞咽困难或吞咽疼痛，是否由肿瘤、胃炎和（或）食管炎、念珠菌病导致恶心、呕吐，或由药物不良反应、味觉改变、胃食管返流病（GERD）引起；或由于接受“替代治疗”而自愿节食，精神问题，劳累或孤独。

2.营养素吸收障碍　可能原因包括：①腹泻；②CD4细胞降低所致的胃肠道机会性感染；③病毒或寄生虫；④抗病毒药物的不良反应；⑤无症状的肠通透性增加或其他肠功能缺陷；⑥由HIV感染本身引发的肠上皮损伤；⑦合并如肝脏病或胰腺炎等其他疾病时，脂肪和碳水化合物吸收不良。

3.代谢紊乱　①感染导致能量和蛋白需要量增加，同时也造成营养素丢失和利用障碍；②HIV-相关代谢变化的原因是摄食严重减少和免疫系统针对感染而发生继发性改变；③消耗所致恶病质，由急性期针对感染的代谢变化所致；④机会性感染或肿瘤；⑤睾丸酮水平降低；⑥甲状腺功能降低。

研究表明，体重下降是对艾滋病病人结局具有预测性的指标。20世纪90年代中期有多个流行病学研究发表、探讨了体重下降与艾滋病病人的存活之间的关系。其中一个大样本队列研究发现，近期体重下降＞5%的病人，其死亡风险显著增加。因此，维持正常体重和逆转体重下降，对于艾滋病病人的治疗是有意义的。然而，随后的一些研究发现，单纯营养支持的策略并不能有效增加病人的瘦体组织，所增加的体重更多的是水和脂肪。

随着高效抗逆转录病毒治疗（HAART）的出现，HIV感染者体重下降的发生率有所降低，更多见于治疗失败或未经治疗的病人。

10.3.2.3　HIV感染后的能量代谢变化

从代谢动态的角度看，体重丢失是摄入和消耗失衡以至于消耗大于摄入的后果。最初，艾滋病代谢研究者认为，感染HIV后，人体应当处于高代谢状态。但1990年发表的两个研究得出的结论并不一致。Hommes等报道，HIV感染者的去脂体组织（fat-free mass，FFM）的静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）显著高于健康对照者。同一时期，Kolter等的另一个研究却认为，HIV感染者的瘦体组织的静息能量消耗较之于健康对照者，却是明显降低的。

之后就此问题所进行的研究，其结果呈现同样的异质性。所测得的REE在不同的研究中分别表现为升高、降低抑或是正常。REE测量结果所以存在差异，可能由于各研究者采用的测量方法以及所选取对象的群体之间存在很多不同之处。1996年之后，由于高效抗逆转录酶疗法的出现，脂代谢紊乱综合征成为另一个重要的HIV相关代谢问题。因此，研究者认为，病人是否接受HAART是影响REE的又一重要因素。(www.xing528.com)

掌握HIV感染后能量代谢的变化规律有助于制定符合病人需要的营养干预方案。因此，HIV感染后REE究竟会发生何种变化，以及如何变化，在HAART时代依然受到关注。2005年，Batterham就此问题进行了系统评价研究。该评价得到58个符合纳入标准的研究。通过Meta分析发现，平均REE/FFM在HIV阳性者较之健康对照者有明显升高，其升高幅度约为9%［628～657kJ（150～157 kcal）/d］。对异质性因素的分析表明，HIV感染者的亚群差异可能是造成此前各家报道差异的原因之一，有症状HIV感染者的平均REE/FFM较之体重稳定感染者为高，而存在脂代谢紊乱对平均REE/FFM的影响似乎并不明显。该研究证实，HIV感染后存在静息能量消耗增加，同时，有症状感染者其REE增加程度较之无症状感染者更明显。但由于Meta分析纳入的研究样本量均不大，其结论尚需进一步验证。

10.3.2.4　高效抗逆转录病毒治疗与代谢

HAART在20世纪中期的问世，是艾滋病流行25年以来在治疗方面最重要的进展。HAART显著延长HIV感染者的生存时间，降低病死率和并发症发生率，并能明显改善生活质量。但同时，HAART具有多种不良反应，代谢异常是其中重要的一种。HAART相关代谢异常中，突出的表现为脂代谢紊乱，称为脂肪紊乱综合征（lipopatrophy）。

1.脂肪紊乱综合征的病因　目前尚不完全清楚，但公认可能是在多因素驱动下造成的。以下是近年来所提出的可能因素：①核苷类抗病毒药物（NRTI's）中胸腺嘧啶类似物司坦夫定（D4T）、齐多夫定对线粒体的毒性；②蛋白酶抑制剂（protein inhibitors，PIs）对脂肪细胞分化和成熟的损害；③PIs对肝脏载脂蛋白合成的抑制；④PIs介导的胰岛素抵抗；⑤PIs减弱葡萄糖转运体（Glut4）受体介导的葡萄糖摄取；⑥HAART介导的免疫激活/细胞因子异常。

脂代谢紊乱受关注的主要原因，与高脂血症对心血管疾病的影响有关。自20世纪90年代后期以来，HIV感染开始成为一种慢性疾病。长期用药感染者的心血管并发症越来越受到关注。2000年以后，有多个大样本队列研究发表，提示HAART可能与远期心血管事件相关。DAD研究发现，开始HAART治疗后的7年内，病人心肌梗死的发病率随着接受治疗时间的增加而增加，研究中未接受治疗者发生心梗的基线水平为1.39/1000病人年，开始HAART治疗的1年之内，心肌梗死发生率即上升至2.53/1000病人年，而在治疗时间＞6年的感染者，其心肌梗死发生率高达6.07/1 000病人年。与基线相比，风险增加4.38倍（95%CI 2.39～8.04，P=0.000 1）。导致心肌梗死的风险受多种因素影响，除药物相关的脂代谢紊乱外，吸烟、家族史、年龄等都是有关联的因素。而采用多元回归模型调整去除其他因素后，发现HAART治疗者较不治疗者的心肌梗死风险增加约1.17倍（95%CI1.11～1.24）。虽然HAART治疗可能导致心肌梗死风险增加，但该研究同时发现，导致心肌梗死风险增加的最重要因素，还是病人已经存在的糖尿病、吸烟及家族史等因素。同时，用吸烟减少和服用降脂药两类因素进行调整后发现，2000～2003年间病人的心肌梗死发病率出现下降趋势。

2.脂肪紊乱综合征的临床表现　脂肪紊乱综合征在形态学方面的特征性表现是脂肪重分布，即皮下脂肪的丢失和躯体脂肪的蓄积（腹部、腹内、胸部等）。在生物化学机制方面的表现更为多样，如胰岛素抵抗，高胆固醇血症（总胆固醇、低密度脂蛋白水平升高、高密度脂蛋白水平降低），高三酰甘油血症等。

调查表明，接受HAART的病人中，50%存在血脂异常，35%存在脂肪异常分布。脂肪紊乱综合征对病人长期影响的表现为增加心血管疾病和胰腺炎的风险。此外，脂肪异常分布导致的身体形态的异常改变，一方面对于HIV感染者和艾滋病病人的心理精神状态造成很大的负面影响，降低HAART治疗的顺应性；另一方面，也有病人因用药后出现身体形态的异常改变而暴露其携带HIV身份，导致停药。

3.脂肪紊乱的管理　对于接受HAART治疗的病人，尤其是开始治疗时已经合并糖尿病、高脂血症或存在吸烟等不良生活习惯的病人，应密切监测，给予膳食指导和生活指导。根据血脂情况决定是否更换ARV方案及使用调脂药物。对血脂的管理原则见表4-10-7。

表4-10-7　血脂的管理原则

（1）改变生活方式及给予膳食指导：膳食指导通常是高脂血症治疗的首选措施，有研究表明，膳食调节即可使胆固醇和三酰甘油分别下降11%和21%。应将膳食中脂肪摄入量控制在总能量的25%～35%。低脂膳食和禁酒可明显降低血脂高于10000 mg/L的病人患胰腺炎的风险。定期健身有益于血脂控制和减轻胰岛素抵抗，并可能对改善脂肪重分布有作用（减少躯干脂肪和肌肉细胞间脂肪）。戒烟十分重要，对于降低心血管疾病风险可能具有比降脂药物或更换抗病毒药物更显著的作用。运动量应达到5次/周，每次约30分钟。

（2）膳食调整的内容包括：①减少脂肪尤其是饱和脂肪酸的摄入；②增加碳水化合物摄入的种类和比例；③增加水果和蔬菜摄入，达到每日5份；④定期吃鱼，尤其是含有不饱和脂肪酸鱼类（3份/周）；⑤酒精摄入量＜21份/周（男性）或14份/周（女性）。

（3）调整ARV方案：若采用含蛋白酶抑制剂（PIs）或斯坦夫定（D4T）、依法韦仑（EFV）的HAART方案，病人应进行基线脂代谢检测（空腹血），随后每6个月复查一次脂代谢（胆固醇、三酰甘油）。若已明确脂代谢异常是由PI所致，可考虑将方案中PI替换为乃韦拉平、依法韦仑或阿巴卡韦。同样的，核苷类药物中胸腺嘧啶类似物斯坦夫定也可能是导致脂代谢异常的原因，此时可将其更换为阿巴卡韦或特洛福韦（tenofovir）。研究表明，换药后血脂和胰岛素抵抗都可在一定程度上得到缓解。新近开发的PI（如atazanavir）其代谢不良反应较小。由PI导致的脂肪重分布很难在停药后改善，但由核苷类似物导致者通常可缓慢改善。

（4）降脂药：在决定给予降脂药物前，应先进行3～6个月的膳食干预和生活方式调节。根据血三酰甘油和胆固醇水平给予降脂药物。