现代营养学：食物不耐受问题解决！

食物不耐受（food intolerance）也是由食物所引发的机体不良反应，但它与食物过敏不同，主要是食物中含有毒性物质、药物或是食物代谢上的紊乱与不良影响（如乳糖不耐受），或是特异体质因素引起，发病与免疫机制无关，其发生比食物过敏更常见。

10.2.2.1　食物不耐受的常见病因

1.胃肠道功能紊乱

（1）酶缺乏，主要包括：①乳糖酶缺乏，是指小肠黏膜乳糖酶缺乏或活性降低，机体在摄入大量奶及奶制品后可能出现腹胀、腹痛、腹泻等不耐受症状；②葡萄糖-6-磷酸水解酶缺乏，机体对蚕豆不耐受，可引起溶血性贫血，称为“蚕豆黄”。

（2）疾病因素，如胆囊纤维化、胆道疾病、肠道疾病等，患者在食入某些食物，尤其是高脂肪食物以及一些蛋白质之后可以加重临床症状，如腹胀、大便松软、腹痛等。

2.出生代谢异常

（1）苯丙酮尿症：患者不耐受含苯丙氨酸的食物，可引起血浆苯丙氨酸水平升高，影响神经系统的发育与功能，引致智力障碍、癫癎样发作等症状。

（2）半乳糖血症：本病是由于缺乏半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶（galactose-1-phosphate uridyl transferase），故半乳糖不能被利用，发生半乳糖血症，沉着积累于各种脏器。病儿吃奶几天后就发生呕吐、腹泻、失水、黄疽。以后逐渐出现营养不良，智能低下，白内障，肝硬化，肝、脾肿大。

3.某些食物成分所引起的反应

（1）作用于血管的胺类，包括：①苯胺，如巧克力、红葡萄酒等，可引起偏头痛；②酪胺，如奶酪、酵母、鱼罐头等中含有其，会引起患者偏头痛、皮肤红斑、荨麻疹以及对单胺氧化酶抑制因子的超敏反应；③组胺，如发酵奶酪、发酵食物等，引起红斑、头痛，以及血压降低等。

（2）组胺释放因子，如牡蛎、巧克力、草莓、西红柿、花生、猪肉、葡萄酒、菠萝等，可引起荨麻疹、湿疹等。

4.食品添加剂引起的反应

（1）苯甲酸或苯甲酸钠：相关食物包括软饮料、某些奶酪、无盐人造奶油以及马铃薯的加工产品等，主要引起机体患荨麻疹、皮疹、哮喘等。

（2）亚硫酸盐：主要用于虾和许多加工食物，如鳄梨、干燥水果、蔬菜、饮料以及葡萄酒等，是为了防止食物褐变、防腐、改善食物感官以及漂白某些食物。亚硫酸盐的不耐受者主要发生于哮喘患者中，发生率为3%～8%。主要引起急性哮喘发作和过敏症，意识丧失。

（3）谷氨酸钠：主要存在于一些中国和日本的饮食中，引起所谓的“中国餐馆综合征”，出现头痛、面部紧张、出汗、胸痛以及头晕等。

5.心理反应　任何不佳的心理状态都可加重患者的症状，其症状可有多种表现。

10.2.2.2　乳糖不耐受

乳糖是胎盘哺乳类动物（海狮除外）乳腺内乳糖合成酶作用下的产物，它是以单体分子存在于奶中的唯一双糖，也是新生儿碳水化合物的主要来源。乳糖进入肠道后，被小肠黏膜的乳糖酶分解为葡萄糖和半乳糖后被机体吸收。当小肠黏膜乳糖酶缺乏时，食入奶或奶制品中的乳糖便不能在小肠中被分解和吸收，而产生腹痛、腹胀、腹泻、产气增多等症状，称为乳糖不耐受（lactose intolerance，LI）。

我国人群的乳制品摄入量普遍较低，从而导致钙摄入量低。绝大多数中年人的膳食钙摄入量未达到中国营养学会推荐的标准，并且钙的来源仍以难以吸收的植物性食物为主。长期缺钙会引起许多疾病的发生，如婴幼儿佝偻病，中、老年骨质疏松，骨质软化症等，还与心血管疾病、癌症有关。所以，乳糖不耐受与人群的健康状况有密切关系。

1.流行特点　全世界各地区人群中都存在不同程度的乳糖酶缺乏，尤以非高加索人群为多。欧洲白人及其后裔（如居住在北美洲和澳大利亚的后裔），乳糖酶缺乏的发生率通常低于30%，最低可达5%或更低，偶尔高于60%。亚洲人群乳糖酶缺乏的发生率高于60%，有些地区达100%。北部非洲的阿拉伯国家，发生率介于70%～80%，游牧的黑人发生率低于40%，以农业为主的地区通常高于70%。美洲、澳大利亚等的土著居民发生率往往高于60%，有些甚至可以达到100%。我国汉族成人乳糖酶缺乏的发生率为75%～95%，少数民族为76.4%～95.5%，因此乳糖酶缺乏引起乳糖不耐受症的出现严重地影响了中国人群对奶及奶制品的摄入。

有喝牛奶习惯人群的乳糖不耐受发生率较从不喝牛奶者要低得多。摄入纯乳糖与摄入含相同乳糖量的牛奶相比，前者更容易发生乳糖不耐受。同时摄入其他固体食物或延缓吸收的食物，可以减轻乳糖不耐受症状。任何原因（包括感染、化疗、放疗等）致使肠道黏膜受损时，都会影响乳糖酶的活性；疾病恢复后，其活性恢复减慢，以致不能恢复。在世界范围内成人不饮奶或很少饮奶的人种地理分布区域内，乳糖酶缺乏的发生率很高，而有长期饮奶史的民族或地区，其乳糖酶的活性可一直保持很高。多数学者认为乳糖不耐受是由于世世代代不饮奶的饮食习惯导致遗传基因突变的结果，因此在短期内要诱导乳糖酶的活性几乎是不可能的。现在许多文献已证实乳糖酶在短期内是不可诱导的。

2.分类、病因

（1）先天性乳糖酶缺乏，即幼儿型，为常染色体隐性遗传性疾病，罕见。出生后即有明显的腹泻、呕吐等症状，大便呈泡沫状，含有乳糖和乳酸，患儿营养不良。若将食物中乳糖除去则上述症状显著改善，给予乳糖则症状恶化。小肠黏膜活检虽可见乳糖酶缺乏，但数月后对乳糖的消化能力可以恢复，乳糖酶活性也转正常。

（2）原发性乳糖酶缺乏，即成人型乳糖酶缺乏，指断乳之后，在一定年龄小肠乳糖酶活性逐渐降低或消失，其发生率随种族和地区而异。患者平素健康，但食用牛奶或含有乳糖的食品后，出现腹泻、腹绞痛、腹胀、排气等症状。

（3）继发性乳糖酶缺乏，并非由遗传的原因引起，系继发于许多累及小肠黏膜的疾病与某些全身性疾病，如胃部切除、乳糜泻、短肠综合征、Crohn's病、感染性腹泻等。此外，因小肠黏膜病变，不仅有乳糖酶缺乏，常常还伴有蔗糖酶、麦芽糖酶等双糖酶不同程度的缺乏。

3.发病机制

（1）乳糖酶缺乏：这是乳糖不耐受的主要原因。乳糖酶分布在小肠黏膜上皮细胞最表面的刷状缘上，最容易受损伤。乳糖进入小肠后，由于乳糖酶缺乏，乳糖不能在小肠被分解吸收，未被小肠吸收的乳糖进入大肠，在结肠菌丛所含酶的作用下发酵分解生成CO2、H2和CH4等，以及短链脂肪酸，如乙酸、丙酸、丁酸、乳酸和其他发酵产物。产生的其他大部分可以很快弥散入血，进入肺部，并随呼气排出体外；未被小肠吸收的乳糖及其酵解产物可使肠道内渗透压明显增高，而引起肠鸣、胀气、腹痛、腹泻等。(www.xing528.com)

（2）结肠内益生菌减少：作者所在课题组的研究结果显示乳糖不耐受除了与小肠乳糖酶活性低有关外，还与结肠菌群密切相关。乳糖不耐受组的结肠双歧杆菌数量与乳糖吸收不良组相比显著降低。结肠菌群在乳糖不耐受症状发生中起着重要作用。有些乳糖酶缺乏的个体尽管小肠乳糖酶活性很低，但是在摄入大量的乳糖之后并不会出现临床症状，可能与其结肠菌群对乳糖的代谢能量强有关。

另外，长期大量饮奶人群在世代繁衍中可能维持乳糖酶基因的高表达水平，而绝大多数长期不饮奶或很少饮奶者可能因乳糖酶废用而在进化过程中其基因失去这种高表达能力，导致乳糖酶活性降低。

4.临床表现　乳糖不耐受者摄入乳制品或乳糖溶液后15～30分钟即可出现多气、打嗝、腹胀、腹鸣、痉挛、肚子痛、稀便和腹泻等症状，有时会在1～2小时后出现症状，排便或排气之后症状会明显减轻。一般情况下，当停止摄入后约24小时内，这些症状会完全消失，成人出现的症状比儿童更多、更重。

5.诊断

（1）乳糖耐受性的测定：此法系测定空服最小量乳糖的耐受情况。

（2）乳糖耐量试验（lactose tolerance test，LTT）：在空腹口服一定量乳糖之后测定血糖浓度较空腹血糖浓度的升高水平，并观测有无症状出现。

（3）乳糖氢呼吸试验：是目前公认的最好方法，具有灵敏、准确、简便、无创伤等优点，但也受肠内外因素的影响而出现假阴性或假阳性。其原理是利用小肠中未被吸收的乳糖进入结肠之后发酵产生氢气进入血液后从肺呼出。若服乳糖后较空腹呼气中的氢气含量增加20 ppm以上，即表明乳糖酶缺乏。

（4）肠黏膜乳糖酶活性测定：该法为最直接的方法，准确可靠，但由于乳糖酶在小肠黏膜分布的不均匀性，使得结果差异较大，同时有一定的创伤性。

（5）小肠X线检查：将造影剂和乳糖一起吞服后做小肠X线检查，可见肠液分泌过多引起的稀释像以及肠蠕动亢进等。

（6）其他：目前稳定放射性核素（如13C）也被用于乳糖酶缺乏和乳糖不耐受的诊断，经证明具有较高的准确性，但因为该方法技术要求较高，且费用高，因此推广使用还受到限制。

10.2.2.3　食物不耐受的营养治疗

尽管食物不耐受的临床症状与食物过敏非常相似，但两者的发病机制不同，因此诊断和治疗的手段也不尽相同。

1.限制摄入不耐受的食物　必须限制引起机体不耐受的食物，而不耐受的程度也决定了限制摄入的程度。

（1）如果对某种食物非常敏感，则要禁食。

（2）如果不是非常敏感，则可以少量食入。有些个体需要禁食的食物可能会以我们所不熟悉的形式存在于饮食之中，此时就要非常注意食物成分。

（3）当从饮食中去除了某种食物后，要注意营养素的替代。膳食中的营养素水平要通过动态地监测生长、营养状况以及阶段性的饮食记录来评价。在儿童中，常常因为饮食中去除某些食物而出现营养不良。例如，因乳糖不耐受而不能饮用牛奶时，就要注意以其他食物补充钙、维生素D、蛋白质、维生素B2以及能量等。

2.找出病因，对因处理　如对苯丙酮尿症患者需要限制苯丙氨酸的摄入量，或者吃一些特殊配方饮食。

3.注意随访　在对患者饮食治疗过程中，要长期的随访。如果症状持续存在或者重新出现，就要注意是否各种形式的可疑食物都从饮食中去除。如果饮食完全控制后症状还持续存在，就要考虑其他的原因。

4.乳糖不耐受的营养治疗

（1）原则：减少和禁止乳糖食品；选择不降低营养的替代食品；注意补钙；应用适宜的乳糖酶替代品。

（2）膳食措施：尽管禁用乳类食品对缓解和消除乳糖不耐受症状非常有效，且是治疗LI的主要措施，但因为乳类制品是人类钙的最好来源，还含人体所必需的优质蛋白质、维生素以及磷、镁等元素，禁用乳类会伴随有营养不良的问题。因此不论是原发性或继发性的LI，禁食乳类制品并非是最理想的治疗手段。所以，对于轻度病人不必完全停用乳类食品，可以少量食用牛奶及其制品，患者根据自己的实际情况摸索自己所能耐受的量。减少乳糖不耐受的膳食措施可以从延缓胃排空、推迟小肠转运时间、增加结肠益生菌和乳糖酶含量4个方面着手，具体有如下措施。

1）与其他食物同用：乳糖不耐受者要尽量避免单独空腹饮奶，注意将牛奶与其他食物一起食用。大多数人可以耐受含6.25 g乳糖的牛奶（即200 ml）或25g奶粉。少量多次饮奶，将牛奶和固体食物（如馒头、饼干、烙饼、锅盔、干饭）及吸收较慢的食物（如荞麦、玉米、肉类、脂肪、蛋类）一起食用，做成牛奶煎饼、奶粥、牛奶土豆泥等，当午餐、晚餐或餐后1～2小时用，这些膳食措施有利于减缓乳糖吸收，减轻乳糖不耐受症状。

2）酸奶：酸奶是牛奶中接种了保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌，经一定时间和温度发酵后得到的半固体状的乳制品。酸奶是最适合乳糖不耐受者的乳制品，这是因为：①酸奶中活菌所含有的β-半乳糖苷酶对乳糖有消化作用，乳糖在发酵过程中被分解成乳酸，酸奶中的乳糖含量降低；②酸奶黏滞度较高、pH值较低，能延长胃排空时间；③酸奶可使结肠内益生菌增多，抑制肠道内病原菌和某些酶的活性，如β-葡萄糖苷酸酶、β-葡萄糖醛酸酶、尿素酶、硝基还原酶、偶氮还原酶等的活性，这些酶可能参与肠道内致癌物的形成；④酸奶更容易被消化吸收，营养价值更高。

3）乳糖酶的应用：目前在世界上不少国家已经采用在牛奶或其他奶类制品中加入乳糖酶制剂来治疗LI患者。这一类酶制剂是利用乳酸杆菌或酵母菌所含有的乳糖酶制成的，使乳糖在食用前就被消化，可以显著减轻不耐受症状。

4）其他：先天性乳糖酶缺乏所引起的新生儿、婴幼儿的乳糖不耐受，治疗最为困难，因为母乳或牛奶是其唯一的食物来源，可食用乳糖含量低的发酵奶制品、酸奶，或者选用代乳品。对于继发性乳糖酶缺乏所引起的乳糖不耐受，首先要治疗原发病。对饮奶少者要特别注意采用其他补钙措施。

（钟　燕）