机械通气病人的营养评价：现代营养学

营养评价是营养支持的前提，但机械通气的病人处于特殊的治疗中，不能像正常人一样测量身高和体重，故其营养评价存在一定的困难，不能计算其理想体重和体重指数。营养评价应该是一个综合的评价系统，人体测量只是营养评价的一部分，其他方法还包括生化测定、血清蛋白测定、细胞免疫功能测定、氮平衡测定，有条件尚可进行能量消耗的测定，它对营养支持实际能量需求量具有重要参考价值。

人体测量除了身高、体重之外，对于机械通气的病人可以有3种测量方法：①皮下脂肪厚度：临床上多数用皮褶计量计测量肱三头肌皮褶厚度，取上臂背侧中点，即肩峰至尺骨鹰嘴中点上方1～2 cm处，如低于正常值60%以下说明体脂消耗明显，能量摄入严重不足；②上臂围：测量部位与肱三头肌皮褶测量部位相近，用软尺测量上臂围；③上臂肌围：上臂肌围不是直接测出，而是通过计算而来，计算方法为上臂肌围=上臂围（cm）-［0.314×肱三头肌皮褶厚度（mm）］，上臂围和上臂肌围都是评价肌肉蛋白消耗和肌肉蛋白储存情况的较好指标。

生化测定主要包括肌酐身高指数的测定，尿肌酐的排泄量与肌肉大小呈正比，肌酐是以恒速从肌肉组织释放，肌酐是肌酸代谢不再循环的最终产物，肌酐身高指数可以用来评价肌肉蛋白储备和消耗情况。

血清蛋白主要包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、纤维连接蛋白、视黄醇结合蛋白等。低白蛋白血症除了见于蛋白质营养不良外，还见于慢性肝病、感染、肾病综合征、吸收不良等。转铁蛋白降低除了营养不良外，尚可见于慢性感染、尿毒症、肝损害、体内铁储存增多等。前白蛋白降低除营养不良外，还见于急性分解代谢状态、手术后、肝病、感染、透析等情况。视黄醇结合蛋白降低见于维生素A缺乏、急性分解代谢状态、肝病、手术后等。应注意这些内脏蛋白质的半衰期各不相同，因此对营养不良的敏感性也不一样，血清白蛋白半衰期最长，如果营养不良导致血清白蛋白下降，高度提示其营养不良的状况已经非常严重了。(www.xing528.com)

病人出现营养不良时会出现免疫功能障碍，尤其是细胞免疫功能障碍，特别是重度营养不良时，所以检测患者的细胞免疫功能可作为营养评价时的重要参考。细胞免疫可以通过总淋巴细胞计数和迟发性超敏反应的皮肤试验进行评定。

氮平衡也是评价蛋白质营养状况的常用指标之一，反映摄入蛋白质能否满足机体需要和体内蛋白质合成与分解情况，有助于营养治疗效果的判断。

营养不良分为蛋白质营养不良、蛋白质-能量营养不良、混合性营养不良3种。机械通气的患者早期可能是单纯的蛋白质营养不良或蛋白质-能量营养不良，随着疾病的进展，如不及时进行有效的营养和代谢支持，可能最后进展至混合性营养不良。