现代营养学：营养不良对COPD患者的直接影响

营养不良对COPD预后的负面影响已得到普遍共识，最近COPD被认为是一种全身性疾病，在最新的COPD定义中除了强调肺功能的特征之外，还强调COPD的肺外表现（或称为全身效应），其中营养不良、体重下降、骨骼肌功能障碍被视为COPD最重要的“全身效应”，其本质核心就是营养不良。营养不良往往伴有体重下降，而体重下降是营养不良最常见和重要的临床表现。骨骼肌是人体内最大的蛋白质储存库，无论是消耗性营养不良还是摄入障碍性营养不良，均伴有蛋白质消耗和降解的增加，有研究发现营养不良时COPD患者肌蛋白的降解显著增加。骨骼肌萎缩甚至肌纤维类型发生转变是营养不良的重要表现之一，COPD患者合并骨骼肌功能障碍的重要病因是营养不良。

近年来COPD肌肉功能障碍的问题已引起欧美学者的广泛关注，骨骼肌萎缩可引起明显的活动耐力和生活质量下降，甚至是死亡率上升。传统的观点认为COPD患者的活动能力下降是由于肺功能的减退、患者出现缺氧和二氧化碳潴留所致。事实上并非完全如此，有研究表明有时COPD患者受到有效的肺康复治疗后，肺功能并没有得到改善，但其骨骼肌功能得到了改善，其活动能力和生活质量会明显提高。以人体最大的骨骼肌——股四头肌为例，股四头肌也是人体最有力的肌肉之一，它对人体的活动能力的影响举足轻重，因此对COPD患者股四头肌的研究比较多，2002年Marquis的研究非常引人关注，该作者报道股四头肌横截面＜70 cm2的COPD患者死亡率的比数比是股四头肌横截面≥70 cm2的13.16倍，而以肺功能FEV1是否＜50%或≥50%的预计值作为分界点，前者死亡率的比数比仅是后者的3.37倍，提示COPD骨骼肌截面积的变化对其预后的影响甚于肺功能。

有尸检发现重度营养不良的患者其膈肌肌群约减少70%，而人的呼吸肌肉主要有膈肌、肋间肌、腹肌3个部分组成，在吸气过程中膈肌所起的作用占呼吸肌的60%～80%，因此可以推断营养不良将影响呼吸肌力。有研究表明最大吸气压与患者的营养状况、肺过度膨胀、肺部疾病的严重程度有关，而最大呼气压仅与营养状况相关。当最大吸气压低于预计值的30%，容易出现呼吸衰竭，而最大呼气压是有效咳嗽的重要因素，可用于评价患者的咳嗽和排痰能力。因此，COPD患者合并营养不良时不仅容易合并呼吸衰竭，而且其有效的咳嗽排痰能力也显著减弱，营养不良对COPD的预后有着重要的影响。(www.xing528.com)

越来越多的证据证明COPD的临床表现和预后并不完全取决于肺功能，目前多因素分级（BODE）系统被认为可比单一的肺功能更好地反映COPD的预后。BODE系统有4个部分组成：①体重指数（body mass index，BMI）；②反映气流受限的指标（obstruction）；③呼吸困难指标（dyspnea）；④活动耐力指标（exercise）。现在把营养指标作为COPD的一个重要的预后指标，可见营养状况对COPD的影响。虽然，在中华医学会呼吸学分会2007年修定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中指出BMI＜21 kg/m2的COPD患者死亡率增加，显然这一标准是欧美人营养不良的标准，中国人BMI影响COPD预后的临界点还有待于进一步研究。