住院的恶性肿瘤病人多为进展期，入院时往往存在不等程度的营养不良，即营养缺乏或不足。营养不良影响病人的生活质量且不利于原发病的治疗，甚至影响转归。基于此伦理学原因，目前几乎所有的前瞻性随机对照试验（RCTs）对象多选择无经口摄入障碍、体质量正常或无明显体质量下降的癌症病人，故迄今仍缺乏足够证据证实营养干预可改善生存率。目前，在对癌症病人的治疗中，已将治疗对生活质量和营养状况产生的正性影响视为与生存率同等重要。因此，对多数伴有营养不良的肿瘤病人而言，尽管在抗肿瘤治疗期间的营养干预效果不如对其他因良性疾病所导致的营养不良者，但仍然是不可缺少的综合治疗措施之一。就目前的共识，提供癌症病人营养支持的目的是改善生理、心理和社会功能和生活质量。2004年，中华医学会外科学分会临床营养支持学组形成了《临床肠内及肠外营养操作指南》（草案）和2006年由中华医学会编著的《临床诊疗指南》（肠外肠内营养分册）中都提出了针对肿瘤病人营养支持的细则。2006年，欧洲临床营养与代谢学会［European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESCNM（又称ESPEN）］的营养支持指南指出：对肿瘤病人应经常进行营养评价，一旦发现营养缺乏即应尽早开始营养干预。
8.3.2.1 营养支持的对象和适应证
无论良性或恶性疾病时的营养不良均是每个临床医生所必须面对和重视的问题。不同部位、不同临床分期的肿瘤所引起的病理生理改变和临床营养状况各不相同。通常，营养不良的发生率在消化道肿瘤病人中高于非消化道肿瘤病人；在上消化道肿瘤病人中又高于下消化道肿瘤病人；早期、进展期和晚期肿瘤病人中营养不良的发生率依疾病进程而增加。故肿瘤病人营养支持的实施，应视肿瘤分期等具体情况而定。由于对癌症病人的营养支持指征和观点尚无完全定论，本文将根据一些国家以循证为基础已出台的相关应用指南和文献报道的临床治疗性研究，按照质量的可靠程度从高至低以Ⅰ～Ⅴ级表示，按证据的级别从高到低以A、B、C、D表示，以有助临床判断如何合理应用营养支持措施。
1.早期肿瘤病人 肿瘤早期阶段，肿瘤负荷较小，对局部组织和脏器功能的影响小；肿瘤所致的代谢异常程度亦相对较轻，全身营养状况尚属正常；病人大多具备对各种抗肿瘤治疗的承受能力，该部分病人只要能维持基本正常的饮食摄入，一般无需提供额外的营养支持。
2.进展期肿瘤病人 至进展期，随肿瘤发展出现的局部和全身性作用越来越显著，局部压迫症状，如疼痛、消化道梗阻；全身症状，如厌食、消瘦、贫血、血浆蛋白水平下降和免疫功能低下等；体重丢失程度为正常体重的5%～10%。该期肿瘤多属可切除或治疗范围，但有时往往因营养不良而影响病人对手术或其他抗肿瘤治疗的耐受性，伴有发生并发症的风险，且因此影响抗肿瘤治疗的整体效果。所以进展期肿瘤病人若伴有营养不良或属于发生并发症的高危对象时，及时、合理提供其营养支持是有积极意义的。
肿瘤病人营养支持的适应证基本同其他病人，包括：因营养摄入不足而致体重下降的病人（B）；预计摄食不足（低于能量消耗的60%）超过10天（C）；已存在营养低下或预计不能进食超过7天，即使该病人并无明显营养不良（C）；对处于放、化疗期间的病人，可通过饮食建议和口服营养补充剂增加摄入量，以防止与治疗相关的体重下降和放疗的中断（A）；对拟接受手术治疗的病人，大手术前提供10～14天的营养支持有益于伴有营养不良高危风险的病人，即使因此而不得不延迟手术（A），这些营养不良高危病人指符合以下任何一项者：6个月内体重下降＞10%～15%，BMI＜18.5，SGA评分为C，血清Alb＜30 g/L（无肝、肾功能不全者）；但不提倡在放疗期间常规营养支持（C）。
3.晚期（终末期）肿瘤病人 晚期肿瘤病人多因肿瘤导致的局部变化如消化道梗阻和出血等与全身代谢改变如恶病质等，常无法经口饮食或仅能少量摄入，全身情况极差，往往失去手术等抗肿瘤治疗的机会。对该部分病人是否有必要提供积极的营养支持现已基本达成共识，且一些国家已出台相关指南。从临床角度分析，此时的营养支持只是一种暂时性的“救命”方法，其意义仅仅是以非常小的程度减慢病人营养状况的进一步恶化，并不能达到纠正营养不良的目的，无助于对其疾病预后的改善；从伦理学角度分析，给予终末期病人营养支持可短暂地提高病人的生活质量，如同其他病人一样得到了同等对待和处理，获得心理安慰。对于临终期癌症病人，尽管不再作进一步的抗癌治疗，病人也有数周或数月的生存期望。如果预期病人生存期超过2～3个月，可通过肠内营养（EN）延长完全不能进食病人的生存时间（Ⅳ）；若病人接近生命终点，则不宜再按相关的营养支持准则实施，因营养治疗可能增加代谢负担而加重其病情。对此类病人，主要目的是通过提供小量食物和液体减轻饥饿和口渴症状（Ⅲ），经静脉途径给予少量输液，有助于避免脱水引起的神志不清（B）。
8.3.2.2 营养支持的实施
恶性肿瘤的治疗多采用综合性措施，包括手术、放射治疗、化学药物治疗和免疫治疗等。因肿瘤类型和部位的差别，不同的治疗方法对肿瘤周围组织、器官和营养状况造成的影响亦不同，只有按每个个体所存在的营养问题区别处理，才能达到预期效果。
1.营养支持的途径 营养支持的途径包括肠内和肠外途径。当胃肠道功能存在并不受治疗的限制时，首选EN途径（A）。EN的适宜途径依次为经口营养补充（ONS）、经鼻胃管和内镜胃造瘘（PEG）管饲；仅在胃肠道不能被利用时，再考虑肠外营养。对口腔和食管黏膜炎者优先选择PEG途径（C）。估计术后1周或1周以上不能恢复正常饮食的病人，可在术时做胃或空肠造瘘，便于术后早期（术后12～48小时内）给予EN。
2.营养支持的适宜时间 包括围手术期和其他抗肿瘤治疗阶段，但必须在具有适应证的前提下。无论提供肠内或肠外营养，均应在内环境稳定后开始，包括血流动力学和血电解质水平等的稳定。
3.营养制剂或配方的选择 至今，尚无足够资料证实癌肿病人需要特殊营养配方，也未建立该类配方。由于癌肿病人的葡萄糖耐量下降而脂肪氧化正常或升高，因而推测脂肪可能是癌肿状态下机体优先代谢的营养底物，但只有少数研究比较了不含脂肪和含脂肪的肠外营养治疗，结果显示两者的效果无差异，故现今仍主张应用标准营养配方（Ⅳ）。大多数病人适于整蛋白标准配方。营养配方中除提供三大营养素外，还必须考虑电解质、微量元素和维生素的补充。基于癌肿病人的氧化应激明显，抗氧化物水平下降，故有学者建议增加抗氧化维生素的用量（Ⅲ）；建议对拟行腹部大手术的癌症病人，术前优先选用含有免疫调节底物（ω-3 PUFA、精氨酸和核苷酸）的EN，持续5～7天（A）。就理论而言，ω-3 PUFA是ω-6 PUFA的前体——花生四烯酸的竞争性拮抗剂，可转变为活性较低的促炎介质而起到抑制炎症反应的作用。Bruera等在一项短期（2周）设安慰剂对照的试验中，研究了60例体重下降的癌肿病人，每日提供1.8 g EPA，未获得改善食欲、疲劳、恶心、健康、能量摄入、营养状况和功能的效应（Ⅰb）。另一项无对照的小样本Ⅱ期临床研究结果提示：ω-3 PUFA可使癌性恶病质病人的体重稳定或升高，应用剂量为4.7gEPA/d（Ⅱb）。与之相似，Persson等在一项样本量极小的随机试验中，癌性恶病质病人在接受4.9 g EPA和3.2 g DHA后较对照组病人更易达到体重的稳定（Ⅰb）。鉴于有限的随机临床试验（RCT），结果仍存有争议，ω-3 PUFA是否真正有益于癌症病人仍需长期的临床观察研究。
4.实施过程中的注意点 由于营养支持的效果往往与对象的选择、支持是否及时等诸多因素有关。因此，在临床实施过程中，应把握以下准则。
（1）及时评价病人的营养状况和免疫功能：此举有利于可能发生营养不良的高危病人，对这些病人应在整个抗肿瘤治疗过程中定期评价支持效果，避免待并发症出现后才考虑应用营养支持的滞后现象。
（2）有针对性：对能经口饮食但伴轻至中度厌食和味觉改变的病人，应根据病人对食物的喜好与否制定食谱；经口营养补充者，营养液内可加入调味剂使病人乐意接受。
（3）肿瘤病人的肠内和肠外营养配方基本同非肿瘤营养不良病人。
（4）不能忽略各种抗肿瘤治疗所引起的问题，包括各器官功能状态。
（5）注意早期喂养：胃肠道手术后早期开始经口摄入或EN喂养（A），但经口摄入应视个体耐受性和手术方式而定（C）。
（6）缓慢滴注和增量：由于肠道耐受性有限，故管饲开始时应极慢滴速（如10～20 ml/h），可能需要5～7天达到目标量。
（7）对有持续性不完全性肠梗阻或严重胃肠功能障碍、无指征应用肠内营养及各种治疗措施均无效的病人，常因不得已而应用家庭肠外营养支持，但应明确告知病人或其家属可能产生的经济效益问题。
8.3.2.3 依据肿瘤治疗特点的营养支持建议(www.xing528.com)
1.头颈部肿瘤 头颈部肿瘤病人除肿瘤引起的局部压迫使摄食量减少外，接受局部放疗的病人可能出现味觉丧失、唾液腺被破坏、常口干舌燥、牙齿松动或脱落、牙关紧闭和某些神经受损等现象，这些负面影响将是长期的，手术还可能增加咀嚼和吞咽困难的程度。
营养支持建议：对入院时已存在严重营养不良和拟做大手术的病人，应早期做营养干预，但放疗期间无需常规提供营养支持。对有指征做营养支持的病人，若其能吞咽，选择经口摄入流质饮食或经鼻饲管喂养；若需较长期管饲，最好采用胃造瘘途径提供营养液；对易发生返流或误吸危险性较大的病人，则宜经空肠造瘘提供。上述途径有困难时才考虑应用肠外营养。
2.食管癌 食管癌病人在治疗前的进行性吞咽困难使摄食量减少、癌肿溃破血管可致大出血；食管下段和纵隔的放射治疗可引起放射性食管炎，虽然部分病人的食管炎在放疗结束后逐渐消退，但部分病人可发生纤维化而导致食管狭窄；手术治疗多为包括双侧迷走神经切断的食管切除、近端胃部分切除和食管胃吻合术。由于手术范围较大、吻合口张力高等因素，可能并发吻合口瘘。因此，早期饱食感、食物返流、胃排空延缓、腹泻等往往是此类病人手术后的常见问题。
营养支持建议：体重下降＞10%时往往影响预后。对这些病人应注重提供足够的营养物质。对部分梗阻但无返流的病人，给予经口营养补充，有助于预防营养不良的发生或减轻营养不良的程度。对严重厌食者，可经管饲方式提供营养物质。食管切除术后的病人，经口饮食时，应少食多餐，以避免早期饱食感和返流。食物应含足够的碳水化合物、蛋白质和脂肪。放疗或手术后出现食管或吻合口狭窄者，暂时需经口或管饲提供肠内营养，直至狭窄解除才能恢复普通饮食。若因喂养方式、原发病引起的恶心、疼痛或其他综合因素使摄入量不能满足机体代谢需要时，或手术后若较长时期不能恢复正常摄食或经管饲获得足够营养物质时，可考虑提供肠外营养。
3.胃癌 胃次全切除或全胃切除术后病人的生理、营养问题有别于食管-胃部分切除术病人，前者易发生倾倒综合征，在胃空肠吻合术病人中约占50%，只是严重程度各异。倾倒综合征除与手术、胃肠道的重建有关外，还取决于术后摄入的食物类型、量和个体的反应差异。倾倒综合征的常见症状和体征发生于摄食后15～30分钟，有血管舒缩表现，即出汗、虚弱、晕厥；胃肠道症状如腹胀、肠痉挛和腹泻；也有一组症状可发生在餐后2小时左右，以出汗、心动过速和晕厥为特点，甚至可出现精神紊乱。该组症状除与儿茶酚胺释放有关外，还与高浓度的含糖液态食物快速进入上段小肠，引起胰岛素大量分泌而产生的低血糖反应有关。除倾倒综合征外，胃手术后病人还易发生脂肪吸收不良和脂溶性维生素、铁、钙缺乏；胃酸减少更影响食物的消化和吸收。
营养支持建议：术前已存在明显厌食、体重下降、严重贫血、低蛋白血症、幽门梗阻、免疫防御能力低下或营养不良的病人，可视为可能发生并发症的高危病人，应考虑提供围手术期营养支持。能经口饮食或管饲者，当首选营养成分完整的流质或半流质饮食或肠内营养；估计术后较长时间不能恢复正常饮食者，术时建立胃或空肠的营养性造瘘，以便术后早期提供肠内营养支持。
对有较轻的倾倒综合征症状者的治疗主要是经饮食调理。进餐时应限制食物的液体量，饮食应含高蛋白及适量脂肪，葡萄糖含量不宜过高；少食多餐，每日约为6餐。果胶衍生物可延长胃排空时间，减少倾倒综合征的发生。胃切除后，占20%～25%的病人发生脂肪吸收不良，对其饮食中的部分LCT以MCT替代有助减轻脂肪泻。基于术后胃酸、内因子和R蛋白缺乏，补充足量的铁、水溶性和脂溶性维生素可防治维生素、矿物质的缺乏和贫血。
胃切除术后病人多有乳类不耐受症状，如腹胀、腹泻；若病人长期不进食乳类食品，且又不服用钙剂，可出现缺钙症状。此类病人可经常少量饮乳或饮用去乳糖或用乳糖酶处理过的乳制品，也可饮用较容易耐受的含乳酸菌的酸乳。若仍不能耐受乳类，应摄入溶解性好、易吸收的钙盐，每日为600～1000 mg，分次服用，以达到防止缺钙的目的。
体重下降是胃切除术后病人的常见现象，除吸收不良外，主要归咎于摄入不足；其他还有如与心情压抑有关的厌食、进食后的“倾倒”令病人害怕进食、引起食后不适的输入襻综合征、胆汁返流所致的食管炎或残胃炎、伴随放疗或化学药物治疗的消化道反应等，对此类病人，若经调整饮食方案仍不能保证足够摄入量及维持体重时，推荐经口营养补充或管饲补充。
4.胰腺癌 胰腺癌病人多诉有厌食、恶心、呕吐、腹痛和体重下降。胰腺癌病人中伴有明显糖尿病者占10%～12%，10%～35%为无症状糖尿或高血糖。病人在全胰切除术后可有内分泌和外分泌功能的双重减退：胰岛素分泌相对不足和糖耐量下降，脂肪吸收不良的发生率高达27%～50%。临床多见厌食、严重吸收不良与腹泻同时存在的现象。
营养支持建议：胰腺癌病人于手术前已有严重营养不良时，应在围手术期提供肠内或肠外营养，以提高机体对手术的耐受性。对胰十二指肠切除术后伴有中度至重度消化、吸收不良者，应补充胰酶制剂。在缺乏胰酶和胆盐的情况下，应注意肠内营养配方的组成，配方中的脂肪酸以MCT较LCT更易吸收和利用。胰功能不全病人的肠内配方中的糖类以葡萄糖寡糖为宜，因为短链葡萄糖多聚体能被肠刷状缘酶-蔗糖酶-α-糊精酶水解为葡萄糖而吸收。
5.结肠癌 右半结肠癌病人常有贫血、体重下降等全身性症状。右半结肠加回盲瓣和末端回肠切除术后病人可出现水样腹泻，其中部分原因为进入结肠的胆盐量增加和回盲瓣失缺。这些病人每日丢失大量的水和钠、钾离子。当钠摄入不足时，可出现“低钠性”利尿，同时伴有强制性回肠内钠的丢失，易致病人发生严重水和钠盐缺乏，即使多数病人能逐渐适应，但亦将经历胃肠炎、麻痹性肠梗阻，或长期大量出汗所致的额外丢失和脱水。
营养支持建议：相对上消化道癌病人，结肠癌病人中严重营养不良的发生率较低，术前需肠外营养支持者不多。但术后，尤其右半结肠术后病人易出现的水、钠、钾丢失应予重视并积极处理。若术前已存在营养不良时，应提供围手术期肠内、外营养支持。
8.3.2.4 厌食的处理
肿瘤病人中诸多因素参与了厌食的发生，一旦发展会对基础疾病的病程产生影响。临床上，外科医生或肿瘤学专家关心的大多是如何治疗肿瘤、控制症状和提高肿瘤病人的生存率；营养师感兴趣的却是如何改善营养状况。事实上，肿瘤病人需要摆脱和解决的不仅仅是这些，还包括一系列其他相伴问题，如厌食、生理和心理状态、生活质量和社会功能等，其中厌食更是众多肿瘤病人的共同问题。但在早年的多数研究中，厌食的处理并未成为营养支持和肿瘤治疗中的一部分；直至近年方注意到厌食不但是导致癌性饥饿的重要因素，也是引起病人诸多不适感觉的原因之一；有必要将其列入肿瘤治疗目标中。对癌症厌食病人的处理应该包括改变饮食习惯、营养指导和药物治疗。
利用药物逆转癌性厌食有两个目的：去除与厌食相关的症状和改善营养状况。现今所见的报道中用于治疗厌食的药物包括皮质类固醇、合成代谢类激素、二苯环庚啶（cyproheptadine）、硫酸肼、大麻素（cannabinoid）和促孕激素制剂。有报道指出，短期应用皮质类固醇，如泼尼松龙、地塞米松或甲强龙对伴有厌食的进展期肿瘤病人具有改善食欲的作用。有5项RCTs（Ⅰb）研究结果显示：类固醇能改善食欲、恶心、疼痛和（或）生活质量；可获得体脂群的稳定或改善，但对无脂群或肌肉群无作用；长期应用将出现不良反应，包括虚弱、肌肉消耗、液体潴留、胃肠道不适、低血钾和高血糖等。雄激素有助增加体重，不良反应较类固醇治疗更少，与孕酮相当，但其刺激食欲和经口摄入量方面的效果较类固醇或孕酮差（Ⅰb）。合成代谢类激素的效果似乎并未令人看好，且因其不良反应而未被积极推荐。二苯环庚啶具有抗五羟色胺的作用，在一些随机性研究中发现其对改善食欲和体重的作用极小甚或无效；也有报道通过提供中性氨基酸拮抗色氨酸进入血-脑屏障以减少五羟色胺的形成而改善厌食。硫酸肼系一种糖异生抑制剂，对其作为治疗癌性厌食和恶病质方面的作用始终处于研究之中，结果不一。有作者认为，硫酸肼可促使病人摄入较多能量，且有助于延长生存期，但该研究结论由于病例数较少而不能令人信服。大麻素可改善情绪和食欲，正尝试用于治疗厌食，效果尚不明确。甲地孕酮为促孕激素制剂，其增进食欲和体重的作用最初见于大剂量用于有转移的乳腺癌病人中；后经动物实验和人体研究证实，该制剂对恢复病人食欲和促进摄食确有临床意义，目前已出现在肿瘤病人的治疗中；考虑到孕酮治疗期间有血栓形成的危险，故建议短期，且在确定利大于弊时应用。胰岛素是促进合成代谢中具有重要作用的激素之一。荷瘤状态下血清胰岛素水平下降，因此，有建议用胰岛素治疗癌性恶病质和厌食，但在荷瘤状态下应用外源性胰岛素是否也会受到部分抵抗尚不十分明确。
从以上几种药物的研究和应用结果看，尽管对这些用于治疗厌食的各种药物的作用机制还不很明白，也仍未找到一种确实有效的方法而令人遗憾；但研究和了解这些药物的某些作用将有助于明确发生厌食和恶病质的潜在机制，有助于建立最佳的干预方法。
8.3.2.5 家庭营养支持
家庭营养支持（home nutritional support，HNS）主要适用于一些居家的进展期和（或）晚期肿瘤病人，包括肠内和肠外途径。当预期病人的寿命超过2～3个月时，可考虑提供家庭营养支持。若胃肠功能存在，首先考虑提供家庭肠内营养（home enteral nutrition，HEN）支持；若存在肠内营养的禁忌证，则给予家庭肠外营养（home parenteral nutrition，HPN）支持。对于HPN的对象，各国观点不一，表现为从反对到不加区别地任意应用。据报道，在美国、日本和意大利的HPN者中，40%～60%为肿瘤病人，法国约占18%，英国仅为5%～15%，这种差异反映了不同国家的文化、教育、社会和经济状况及对该问题的态度。一项回顾性研究概括了来自9个研究机构的75例癌肿病人，实施HPN共9897天，平均每例4个月。结果发现其中69例在HPN期间死亡，5例肠功能衰竭得以缓解，1例选择停止治疗。与HPN有关的并发症包括败血症19例，导管堵塞6例，导管移位4例，代谢紊乱2例。经HPN后，生存时间＜3个月的病人中，仅9%的病人生活质量得到改善。从HPN开始实施时的Karnofsky评分结果分析提示，评分＞50的病人生存期较长。概括而言，HPN对病人营养状况和生活质量的正性作用仅见于存活期＞3个月的病人。
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